ESTUDIO DE COHORTE SOBRE EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN
UNA UNIDAD ONCOLÓGICA DE UN HOSPITAL LATINOAMERICANO
COHORT STUDY ON
CARDIOVASCULAR RISK IN AN ONCOLOGICAL UNIT OF A LATIN AMERICAN HOSPITAL
Luis Andrés Dulcey Sarmiento 
0000-0001-9306-0413,1 Juan Sebastián Theran León 0000-0002-4742-0403,2 Valentina Cabrera Peña 0000-0002-8815-0104,3 Rafael Guillermo Parales Strauch 0000-0002-7887-5611,3 Edgar Camilo Blanco Pimiento 0000-0002-5999-4818,3 María Paula Ciliberti Artavia 0000-0002-0938-09813
1 Médico internista.
Docente de la catedra de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga.
Universidad de los Andes.
2 Residente
de Medicina familiar. Universidad de Santander.
3 Interno de pregrado en medicina. Universidad Autónoma de
Bucaramanga.
AUTOR
PARA CORRESPONDENCIA
Luis Andrés Dulcey Sarmiento. Correo
electrónico: luismedintcol@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Introducción. Desafortunadamente las complicaciones
cardiovasculares (CV) de las terapias contra el cáncer pueden afectar
negativamente la mejora de los resultados del tratamiento. El objetivo del
estudio fue evaluar la prevalencia de los factores de riesgo CV clásicos entre
los pacientes con diagnóstico de cáncer de novo y, por lo tanto,
identificar el RCV. Material y métodos. Se analizaron conjuntos de datos
de diagnóstico de electrocardiograma en reposo, muestras de sangre y
ecocardiograma transtorácico en 343 pacientes consecutivos que no padecían
ninguna enfermedad cardiovascular que pudiera afectar negativamente el
tratamiento introducido. Resultados. Nuestra cohorte incluyó 4,4% de
pacientes con cáncer de riñón, 7,3% con cáncer colorrectal, 26,5% con
neoplasias malignas hematológicas (NMH) y 61,8% con cáncer de mama. El riesgo
estimado por SCORE fue de 4,56 ± 5,07%. Los pacientes con cáncer de mama tenían
menor riesgo cardiovascular que aquellos con NMH (p = 0,001) y cáncer de
riñón (p = 0,002). Además, el grupo NMH tenía niveles mucho más altos de
péptidos natriuréticos
(p <0,001) y creatinina (p = 0,008) que los pacientes con
cáncer de mama. Discusión. La comparación con los datos poblacionales
mostró que nuestros pacientes eran más frecuentemente fumadores, hipertensos y
diabéticos, y que la hipercolesterolemia aparecía con menos frecuencia. Conclusiones.
Los pacientes con nuevo diagnóstico de cáncer, candidatos a tratamiento médico
potencialmente cardiotóxico, tienen mayor prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular significativos y, por lo tanto, deben ser seguidos por un equipo
multidisciplinario durante el proceso terapéutico.
Palabras clave. Síndrome metabólico, riesgo cardiovascular, cáncer.
Abstract
Introduction.
Unfortunately,
cardiovascular (CV) complications from anticancer therapies can negatively
affect the improvement of treatment outcomes. The aim of the study was to
assess the prevalence of classic CV risk factors among patients diagnosed with
de novo cancer and, therefore, to identify CVR. Material and methods.
Diagnostic data sets of resting electrocardiograms, blood samples, and
transthoracic echocardiogram were analyzed in 343 consecutive patients who did
not have any cardiovascular disease that could adversely affect the introduced
treatment. Results. Our cohort included 4.4% patients with kidney
cancer, 7.3% with colorectal cancer, 26.5% with haematological malignancies
(HM), and 61.8% with breast cancer. The risk estimated by SCORE was 4.56 ±
5.07%. Patients with breast cancer had lower cardiovascular risk than those
with HM (p = 0.001) and kidney cancer (p = 0.002). In addition, the HM group
had much higher levels of natriuretic peptides (p <0.001) and creatinine (p
= 0.008) than breast cancer patients. Discussion. Comparison to the
population data showed that our patients were more frequently smokers,
hypertensive and diabetic, and that hypercholesterolemia was less frequent. Conclusions.
Patients with a new diagnosis of cancer, candidates for potentially cardiotoxic
medical treatment, have a higher prevalence of significant cardiovascular risk
factors and therefore should be followed by a multidisciplinary team during the
therapeutic process.
Key words. Metabolic
syndrome, cardiovascular risk, cancer.
Introducción
En
el mundo, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares (CV) representan las
causas más frecuentes de muerte (1). La quimioterapia
está incluida en los métodos de régimen terapéutico estándar en esos tipos de
cáncer y se ha demostrado que mejora la supervivencia en pacientes que fueron
aprobados para quimioterapia y la recibieron en consecuencia. Las comorbilidades,
como enfermedad cardiovascular previa, hipertensión arterial o diabetes
mellitus, a menudo pueden influir en la elección del tratamiento, la
agresividad de la terapia y, por lo tanto, el éxito del tratamiento. Por otro
lado, en el futuro muchos pacientes pueden experimentar complicaciones CV
relacionadas con el régimen de quimioterapia, reconocidas como efectos adversos
a largo plazo de los fármacos antes señalados. La disfunción ventricular
izquierda causada por la terapia antineoplásica se conoce como disfunción
cardíaca relacionada con el tratamiento del cáncer (DCRTC) y se define como una
disminución absoluta en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
en >10 puntos porcentuales (2). Aunque se han
propuesto algunos algoritmos para evaluar el riesgo CV en pacientes
oncológicos, ninguno ha sido validado prospectivamente ni ha obtenido una
amplia aceptación clínica (2).
Aunque
el cribado CV puede impedir el uso de ciertos regímenes de tratamiento en
pacientes de alto riesgo, especialmente con enfermedad CV preexistente grave,
el riesgo en el resto puede variar. El objetivo del estudio fue evaluar la
prevalencia de los factores de riesgo CV clásicos en pacientes con diagnóstico
de cáncer de novo previo a la quimioterapia. Nos gustaría evaluar la
idoneidad de un algoritmo SCORE en ese sentido en una cohorte de pacientes con
varios tipos de cáncer.
Material y métodos
Población
de estudio
Este
estudio se enmarca en el programa prospectivo observacional de 343 pacientes
que acudieron a la consulta de oncología entre 2015 y 2020. El objetivo
principal del estudio fue investigar el riesgo cardiovascular y síndrome
metabólico, y las consecuencias CV, especialmente DCRTC, del tratamiento
sistémico (quimioterapia o terapia dirigida) aplicado durante el tratamiento
del linfoma (LDCBG), leucemia mieloide crónica (LMC), cáncer de mama, cáncer de
riñón o cáncer colorrectal y otros tipos de cánceres. El subgrupo de cáncer de
riñón constaba de sólo 15 personas (4,4%; 4 mujeres y 11 hombres), carcinoma
colorrectal de 25 pacientes (7,3%; 12 mujeres y 13 hombres), neoplasias
malignas hematológicas (NMH) de 91 pacientes (26,5%; 46 mujeres y 46 hombres),
y el subgrupo más grande (61,8%) de 212 mujeres con cáncer de mama. En la tabla
1 se presenta el estadio de los tumores en cada uno de los grupos de estudio.
|
TABLA 1. ESTADIO DE LOS TUMORES EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO |
||||||||||||
|
Parámetro |
Cáncer renal |
Cáncer colorrectal |
Tumores hematológicos |
Cáncer de mama |
||||||||
|
|
|
|
LDCBG |
LCM |
Linfoma folicular |
MZL |
SLL-B/CLL |
LCTP |
Linfoma de Hodgkin |
LMC |
LMA |
|
|
Número
total de pts. en grupos |
15 |
25 |
48 |
5 |
6 |
2 |
3 |
4 |
3 |
19 |
1 |
212 |
|
Clasificación |
TNM |
Astler-Coller |
Ann Arbor |
Rai |
Ann Arbor |
|
FABULOSO |
Estadio anatómico/grupos de pronóstico |
||||
|
Etapa:
número de puntos en la etapa |
IV-7 |
B2-10; C1-2; C2-6: D-1 |
I-7; II-4; III-7; IV-16 |
IV-2 |
III-5; II-1 |
II-1; IV-1 |
IV-1 |
III-3 |
III-2 |
Fase crónica - 19 |
M4-1 |
I-39; II-74; III-36; IV-5 |
|
Datos
disponibles (%) |
47 |
76 |
71 |
40 |
100 |
100 |
33 |
75 |
67 |
100 |
100 |
72,6 |
|
LDCBG:
linfoma difuso de células B grandes; LCM: linfoma de células del manto;
SLL-B/CLL: linfoma linfocítico de células B pequeñas/leucemia linfocítica
crónica; LMC: leucemia mieloide crónica; LCTP: linfoma de células T
periféricas; LZM: linfoma de la zona marginal; LMA: leucemia mieloide aguda. |
||||||||||||
Analizamos
los datos de todos los pacientes consecutivos evaluados antes del tratamiento
sistémico propuesto para los tipos de cáncer mencionados en el primer
diagnóstico. Los pacientes fueron excluidos si tenían lo siguiente: fracción de
eyección al inicio (EF) <55%, anomalías regionales del movimiento de la
pared del ventrículo izquierdo (VI) en reposo, espesor de la pared del VI
>13 mm correspondiente a hipertrofia del VI, valvulopatía cardíaca moderada
o grave, o fueron tratados en el pasado con antraciclinas o radioterapia.
El
estudio fue aprobado por los comités de ética locales y todos los pacientes
dieron su consentimiento informado por escrito.
Protocolo
de estudio
Se
obtuvo anamnesis y examen físico estandarizados en los pacientes incluidos en
el estudio, con especial atención a los datos oncológicos y antecedentes
cardíacos con comorbilidades y medicamentos concomitantes. Se midió la presión
arterial, la frecuencia cardíaca, la altura y el peso. Se calculó el índice de
masa corporal (IMC) basado en el peso medido en kilogramos dividido por la
altura al cuadrado en metros. El sobrepeso se definió como un IMC de 25 a 29,9
kg/m y obesidad como IMC superior a 30 kg/m. La tasa de filtración glomerular
(TFG) se calculó según la fórmula de Cockcroft-Gault. Se realizó un
electrocardiograma estándar de 12 derivaciones en reposo para evaluar la
frecuencia y el ritmo cardíacos, la duración del intervalo QT, la presencia de
arritmia o trastornos de la conducción, así como anomalías del segmento ST y de
la onda T. El muestreo de sangre estándar incluyó morfología sanguínea,
lipidograma, nivel de glucosa sérica en ayunas, concentración de creatinina
sérica (TFG) y el péptido natriurético tipo B N-terminal pro (Nt-proBNP) o el
péptido natriurético tipo B (BNP). Se realizó a todos los pacientes una
ecocardiografía transtorácica para evaluar la función sistólica y diastólica
del VI, el tamaño y la función del ventrículo derecho, el estado valvular y la
presencia de líquido pericárdico.
En
base a los datos recopilados, evaluamos el riesgo CV definido como la
probabilidad de muerte CV dentro de los siguientes diez años utilizando el
algoritmo SCORE. El riesgo se estimó según el valor SCORE: bajo (<1%),
moderado (1; menos del 5%), alto (5; menos del 10%) o muy alto (igual o
superior al 10%).
Finalmente,
comparamos las estimaciones de prevalencia con los datos de la población adulta
polaca disponibles en el estudio epidemiológico NATPOL 2011, incluidos los
rangos de edad y sexo (4).
Análisis
estadístico
La
distribución de todas las variables se verificó con la prueba de
Kolmogorov-Smirnov. A pesar de la variedad de tumores, todos los datos se
distribuyeron normalmente. Las variables continuas, presentadas como media ±
desviación estándar, se compararon entre grupos mediante la prueba t o
análisis de varianza, según correspondiera. Las variables categóricas se
presentaron como n (%) y se compararon entre grupos por la prueba χ2. Se realizó un análisis de varianza univariante para comprobar la
asociación entre el tipo de cáncer y la edad, el riesgo CV estimado por puntos
SCORE y también entre SCORE y NT-proBNP/BNP, FG o tipo de carcinoma. Si el
resultado del análisis de varianza era significativo, se realizaban
comparaciones post hoc de más de dos grupos. Todos los cálculos
anteriores se realizaron utilizando una copia con licencia de SPSS 25 y
MedCalc. El valor p de 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Se
incluyeron en el estudio un total de 343 pacientes consecutivos (media de edad:
55,5 ± 12,8 años), de los cuales el 78,7% (270) eran mujeres. Encontramos una
diferencia entre los subgrupos con respecto a la edad: los pacientes con cáncer
de mama eran significativamente más jóvenes que los pacientes con cáncer
colorrectal (∆ = 7,5 ± 2,7 años; p = 0,026). El análisis de diferencias
entre subgrupos se muestra en las tablas 2 y 3. Debido al diseño del estudio
multicéntrico, los conjuntos de datos completos no estaban disponibles para
todos los pacientes, especialmente con respecto al colesterol, Nt-proBNP o BNP
y, por lo tanto, los resultados SCORE no se calcularon para todos los
pacientes.
|
TABLA 2.
CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO |
|||||
|
Parámetro |
Cáncer de riñón |
Cáncer colorrectal |
Tumores hematológicos |
Cáncer de mama |
Valor p |
|
Edad (años) |
62,06 ± 8,7 |
61,28 ± 10,5 |
56,7 ± 15,48 |
53,81 ± 11,5 |
0,0008 |
|
IMC (kg/m2) |
28,56 ±5,0 |
26,1 ± 4,6 |
25,39 ± 4,8 |
26,73 ± 4,7 |
0,008 |
|
Hipertensión arterial |
746,6% |
1352% |
3235,9% |
6535,1% |
0,37 |
|
Diabetes mellitus |
320% |
416% |
1011,2% |
94,9% |
0,288 |
|
Tabaquismo |
321,4% |
1560% |
3942,8% |
5124,1% |
0,039 |
|
Dislipidemia |
533,3% |
728% |
2123,6% |
5329,4% |
0,07 |
|
PAS (mm Hg) |
130,7 ±13,3 |
127,4 ±13,8 |
124,9 ±13,8 |
124,9 ±14,6 |
0,004 |
|
PAD (mm Hg) |
80 ±5,5 |
81,2 ±8,6 |
79,4 ±10,2 |
74,8 ±9 |
0,035 |
|
PAM (mm Hg) |
96,9 ±6,3 |
96,6 ±8,7 |
94,7 ±10,5 |
91,5 ±10 |
0,133 |
|
SCORE (%) |
8 ±3,1 |
6,5 ±7,8 |
7,2 ±7,88 |
3,7 ±3,8 |
0,659 |
|
FE (%) |
64,8 ±5,1 |
64,6 ±6,9 |
64,6 ±6,5 |
63,6 ±6,3 |
0,068 |
|
IMC: índice de masa
corporal; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica;
PAM: presión arterial media; SCORE: evaluación del riesgo coronario
sistémico; FE: fracción de eyección. |
|||||
|
TABLA 3. DATOS DE LABORATORIO DE MUESTRAS DE SANGRE OBTENIDAS AL INICIO
EN LA POBLACIÓN DE ESTUDIO |
||||||
|
Parámetro |
Cáncer de riñón |
Cáncer colorrectal |
Tumores hematológicos |
Cáncer de mama |
Valor p |
n |
|
Hb (g/dl) |
9,9 ± 3,5 |
8,7 ± 2,3 |
10 ± 2,5 |
13,5 ± 1,1 |
<0,0001 |
239 |
|
Glucosa (mg%) |
96,6 ± 13,7 |
111,2 ± 37 |
98,4 ± 31,3 |
101,7 ± 20,8 |
0,729 |
254 |
|
BNP (pg/ml) |
210,8 ± 251,6 |
– |
239,9 ± 289,4 |
83,6 ± 63,6 |
<0,0001 |
115 |
|
Nt-proBNP (g/ml) |
– |
62,9 ± 29,4 |
1350 |
113,8 ± 119,8 |
<0,0001 |
61 |
|
Colesterol total
(mg%) |
217,2 ± 49,1 |
184,9 ± 19,8 |
199,2 ± 90,3 |
228,3 ± 48,5 |
0,123 |
174 |
|
LDL (mg%) |
138,1 ± 54,5 |
118,3 ± 5,3 |
114,4 ± 42,8 |
136,6 ± 44 |
0,809 |
158 |
|
HDL (mg%) |
55,1 ± 18,6 |
41,8 ± 7,3 |
46,49 ± 24 |
63,6 ± 15,6 |
0,148 |
159 |
|
TG (mg%) |
98,8 ± 18,8 |
94,0 |
136,9 ± 9,9 |
129,5 ± 67,4 |
0,194 |
158 |
|
Creatinina (mg%) |
1,2 ± 0,4 |
0,9 ± 0,6 |
0,9 ± 0,5 |
0,7 ± 0,1 |
<0,0001 |
226 |
|
TFG |
79,8 ± 33 |
91,9 ± 32 |
100 ± 40,2 |
102,5 ± 28,5 |
0,1 |
204 |
|
Hb: hemoglobina,
Hto: hematocrito, LDL: lipoproteína de baja densidad, HDL: lipoproteína de
alta densidad, TG: triglicéridos. |
||||||
Al
inicio, 117 pacientes (34,4%) estaban tomando inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, 46 (13,5%) diuréticos, 56 (19%) estatinas, 16
(5,4%) ácido acetilsalicílico, 17 (5,8%) hipoglucemiantes orales y 4 (1,4%)
insulina. Sólo el 52% estaba libre de todos los medicamentos preventivos
mencionados. El ácido acetilsalicílico se aplicó de acuerdo con las directrices
internacionales para la prevención de enfermedad CV (5).
Los
factores de riesgo CV más prevalentes en nuestro grupo fueron la hipertensión
arterial (37,3% de los pacientes), la dislipemia (27,8%) y la diabetes mellitus
(8,3%). El 31,7% (108) de los pacientes eran fumadores. El valor medio del IMC
fue de 26,4 ± 4,8 kg/m2, y en el grupo total el 7,5% de
los pacientes presentaba bajo peso, el 36,3% normopeso, el 35,6% sobrepeso y el
20,7% obesidad. El valor medio de riesgo CV estimado por SCORE fue de 4,6 ±
5,1% para todo el grupo. El 13,8% de los pacientes tenían bajo riesgo CV (SCORE
<1%), el 46,6% moderado (<5%), el 25,9% alto (<10%) y el 13,8% riesgo
CV muy alto (≥10%). La estimación de riesgo SCORE se correlacionó con el IMC en
todo el grupo de pacientes. Las personas más obesas tenían mayor valor de riesgo
SCORE (p = 0,004). Tomamos dos enfoques para probar la relación entre
SCORE y el tipo de cáncer, ya sea usando SCORE calculada como una variable
continua usando la prueba ANOVA o una variable discreta según las categorías de
riesgo. Ambos enfoques revelaron diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos. En las pruebas de ANOVA identificamos la relación entre el
grupo de cáncer y el SCORE (p = 0,001), y mediante la prueba de Tukey post
hoc inferimos que el cáncer de mama tenía un riesgo CV significativamente
menor que el de las neoplasias hematológicas (∆ = -3,49 ± 0,95%; p =
0,002). Cuando analizamos las clases SCORE como rangos usando pruebas no
paramétricas, los pacientes con cáncer de riñón tenían un riesgo
significativamente mayor que los pacientes con cáncer de mama. En ambos casos
las pacientes con cáncer de mama parecen estar menos afectadas por los factores
de riesgo CV en comparación con los otros tipos de cáncer, aunque estos últimos
tienen una representación mucho menor en nuestro grupo. La distribución de los
principales factores de riesgo (diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo,
dislipidemia, sobrepeso y obesidad) entre los tipos de cáncer, y sólo el 19%
estaba libre de alguno de los factores.
Dentro
del grupo de estudio, la edad se correlacionó con la glucemia (p =
0,005; r = 0,18), el IMC (p <0,0005; r = 0,2), el SCORE
(p <0,0005; r = 0,79) y, como era de esperar, con el riesgo de
comorbilidades: hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipemia (p
<0,00005).
Al
comparar los dos subgrupos más grandes, las pacientes con cáncer de mama eran
más jóvenes (edad media: 53,8 frente a 56,8 años; p = 0,0004), tenían un
IMC más bajo (p = 0,03) y tenían más probabilidades de recibir IECA que
las pacientes con NMH. Estos últimos presentaron menor hemoglobina y
hematocrito (p <0,001 y p = 0,006, respectivamente), y mayores
concentraciones de factores natriuréticos y creatinina en comparación con el
grupo de cáncer de mama (p <0,001 y p = 0,008,
respectivamente). Hubo menos fumadores en el subgrupo de cáncer de mama en
comparación con pacientes con NMH (24,1% vs. 42,8%, respectivamente),
posiblemente relacionado con el predominio del género femenino.
En
ausencia de insuficiencia cardíaca manifiesta, los péptidos natriuréticos
estaban elevados en un subgrupo de nuestros pacientes, lo que representa
anomalías ventriculares izquierdas subclínicas. En el análisis dicotómico de
pacientes con BNP/Nt-proBNP normales vs. anormales encontramos una
relación positiva con el riesgo CV estimado por el algoritmo SCORE cuando
consideramos los valores brutos continuos (3,29 ± 3,27% vs. 5,6 ±
4,77%), p = 0,0044, así como cuando consideramos el resultado SCORE
categórico (bajo, moderado, alto, muy alto; p = 0,004).
Discusión
El
principal hallazgo de nuestro estudio es la identificación de los pacientes que
inician quimioterapia por el nuevo diagnóstico de cáncer como población con un
perfil CV de alto riesgo. La mayoría de los pacientes tenía al menos un factor
de riesgo CV y alrededor del 41% tenía dos o más, en ausencia de un diagnóstico
significativo de enfermedad CV. Identificamos factores de riesgo CV en la gran
mayoría de los pacientes, y en más de 1/3 el riesgo CV calculado por la
calculadora general SCORE era alto o muy alto. Es importante destacar que
evaluamos a nuestros pacientes antes del inicio de la terapia sistémica, a
diferencia de los sobrevivientes de cáncer, como se hizo en otros estudios.
Cabe señalar que el algoritmo SCORE no fue diseñado para pacientes con cáncer,
y si bien existen otros algoritmos para predecir eventos cardíacos en
poblaciones de pacientes oncológicos, no son tan específicos, ya que muchos
factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad y una dieta poco saludable
no son incluidos como variables en estos grupos poblacionales, lo cual puede
llegar a infraestimar su riesgo cardiovascular real (5,6). En la población general, los componentes del síndrome metabólico
como el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión arterial, la
hipercolesterolemia y la intolerancia a la glucosa contribuyen al desarrollo de
enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardíaca, pero también podrían
influir en el aumento del riesgo de neoplasia, por ejemplo, colorrectal (7). Se ha informado una alta prevalencia de síndrome metabólico en el
grupo de pacientes con cáncer de próstata (8),
mientras que, en el cáncer colorrectal, el síndrome metabólico coexistente y la
leptina plasmática se asociaron con un fenotipo tumoral más agresivo en los
hombres (9). Muchos pacientes oncológicos pueden presentar enfermedad CV
subclínica o manifiesta en el momento del diagnóstico de cáncer. Mastl y
colaboradores mostraron puntuaciones más altas de calcio en las arterias
coronarias en una cohorte de pacientes asintomáticas con cáncer de mama que en
un grupo de control de la misma edad (10). La coexistencia de
ambas enfermedades conduce a una mayor mortalidad y peores resultados del
tratamiento oncológico. Además, los factores de riesgo CV también aumentan la
probabilidad de cardiotoxicidad en pacientes oncológicos. En dos grandes
estudios Szmit y colegas demostraron que la hipertensión arterial en un grupo
de linfoma (11) y la hipercolesterolemia en pacientes con cáncer de mama metastásico
(12) aumentaron el riesgo de desarrollar disfunción sistólica del VI. La
hipertensión arterial y la diabetes mellitus son bien conocidos como factores
de riesgo de cardiotoxicidad inducida por antraciclinas (13). Wierzba y equipo mostraron correlación entre los diferentes tipos
de cáncer y la diabetes, tanto en zonas urbanas como en rurales (14). En pacientes ancianos y de mediana edad, la diabetes mellitus
aumenta el riesgo de hospitalización por cáncer (15).
En nuestro estudio encontramos una alta frecuencia de factores de riesgo CV
tradicionales, que podrían conducir al cáncer pero también a complicaciones CV.
El tratamiento antineoplásico acelera la aparición de enfermedad CV,
especialmente en el caso de coexistencia de factores de riesgo tradicionales.
Los datos sobre estimaciones de riesgo CV son escasos para pacientes
oncológicos, especialmente cuando se limitan a pacientes sin enfermedad CV
previa. Toggweiler y colaboradores mostraron en un grupo heterogéneo de 187
pacientes (cáncer de mama, linfoma maligno, sarcoma) al inicio del estudio,
antes de la quimioterapia, la presencia de hipertensión arterial en el 13% y
enfermedad arterial coronaria en el 3%. Además, los pacientes con estos
factores desarrollaron con mayor frecuencia insuficiencia cardíaca sistólica (16). En todo nuestro grupo, la hipertensión arterial fue notablemente
más frecuente, con un 34%. Singh y colegas buscaban una relación entre la
metformina y la probabilidad de eventos adversos relacionados con la
quimioterapia en pacientes con cáncer de colon de grado 3 o superior y
encontraron una prevalencia del 13,6% de diabetes mellitus entre 1958 pacientes
sometidos a quimioterapia (17). El equipo de Phipps
identificó el 52,5% de los fumadores en un grupo de 1959 pacientes
colorrectales. Fumar se asoció con una supervivencia libre de enfermedad más
corta y un tiempo hasta la recurrencia (18). En nuestro pequeño
subgrupo de pacientes colorrectales, la diabetes mellitus ocurrió con una
frecuencia similar: 16%, y la proporción de fumadores fue muy cercana al 60%.
Willemse
y colaboradores evaluaron el riesgo CV a diez años mediante la puntuación del
estudio de riesgo Framingham (ERF) y la evaluación de riesgo coronario
sistémico (SCORE) en un grupo de 255 supervivientes de tumores testiculares de
células germinales (TCG). Estos sobrevivientes de cáncer tenían una prevalencia
significativamente mayor de obesidad, hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia en comparación con sujetos sanos de la misma edad. Los
pacientes tratados con quimioterapia combinada también tenían la mayor
prevalencia de síndrome metabólico (todos los criterios NCEP-ATPIII) en
comparación con los sujetos sanos. Sorprendentemente, el riesgo CV estimado por
el algoritmo ERF (3,0%) y SCORE (1,7%) fue bajo (19).
Es importante destacar que los supervivientes del cáncer testicular eran mucho
más jóvenes (mediana de edad 38,7 años) que nuestra población, y el valor medio
de SCORE en nuestra cohorte se estimó en un 4,56%.
La
búsqueda de complicaciones CV llevó a Hanrahan y equipo a mostrar que los
pacientes con cáncer de mama detectado temprano (T1a,bN0M0) tienen un
pronóstico excelente, pero los pacientes con una edad de al menos 50 años
tienen cuatro veces más probabilidades de morir por afecciones no cancerosas (20). Más tarde, Bardia, en un estudio de mujeres posmenopáusicas con
cáncer de mama no metastásico con receptores hormonales positivos, evaluó el
riesgo de recurrencia del cáncer previsto a diez años y el riesgo
cardiovascular estimado como índice compuesto de edad del corazón, calculado
mediante la puntuación de riesgo de Framingham modificada. Los autores
descubrieron que el 43% de los pacientes tenían un riesgo previsto de
complicaciones cardiovasculares a diez años correspondiente a la recurrencia
del cáncer de mama. Además, el 37% tenía un riesgo aún mayor de eventos
cardíacos que de recurrencia del tumor, y el 80% de las mujeres posmenopáusicas
con cáncer de mama dentro de los diez años anteriores tenían un riesgo igual o
incluso mayor de enfermedad cardiovascular que de recurrencia del cáncer (21). El principal subgrupo de nuestra población estaba formado por
pacientes con cáncer de mama, y el 64,6% de ellas tenían al inicio más de 50
años de edad. No obtuvimos información sobre su estado posmenopáusico, pero el
31% de ellas tenía más de 60 años. La superación de esta edad es considerada
por algunos autores como una de las definiciones del estado posmenopáusico.
Esta cohorte de pacientes debe evaluarse cuidadosamente para reducir el riesgo
de complicaciones. Es importante recomendar al menos un estilo de vida
saludable y la introducción de una terapia para los problemas de salud no
relacionados con el cáncer de mama (10).
Un
estudio de Patel informó sobre pacientes con cáncer renal pequeño con riesgo CV
estratificado según la Escala de Framingham de Estudio Cardiológico. Se
identificó alto riesgo en el caso de la presencia de insuficiencia cardíaca
congestiva, enfermedad cerebrovascular, antecedentes de infarto de miocardio o
enfermedad vascular periférica. La hipertensión arterial o la diabetes mellitus
no influyeron en la estratificación del riesgo en este estudio. Los pacientes
con bajo riesgo CV se beneficiaron del tratamiento quirúrgico, mientras que la
cohorte con mayor riesgo tuvo una supervivencia similar al cáncer
independientemente de la estrategia de tratamiento (22).
El estudio sugiere la importancia potencial de la estratificación del riesgo CV
en diferentes etapas del tratamiento del cáncer. Existe un interés creciente en
la predicción de los efectos CV adversos de los fármacos contra el cáncer.
El
algoritmo SCORE podría ser útil para identificar pacientes de alto riesgo, que
podrían beneficiarse de la opinión del cardiólogo antes de iniciar un
tratamiento sistémico, especialmente de potencial cardiotóxico. En ese grupo de
pacientes se debe buscar principalmente la reducción del riesgo CV, y se debe
considerar el tratamiento cardioprotector (especialmente inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de
angiotensina).
Varias
limitaciones merecen mención. El estudio no fue diseñado como una investigación
epidemiológica basada en la población; por lo tanto, los datos de prevalencia
deben verse con cautela. Por consiguiente, varios tipos de cáncer se
representaron con una distribución desigual, similar a la proporción de género
(prevalencia femenina debido al mayor subgrupo con cáncer de mama).
Dado
que nuestro estudio pertenece a un proyecto unicéntrico, la exhaustividad de
los datos de riesgo CV es inferior al 100%, lo que supone una importante
limitación de este estudio. Decidimos utilizar el algoritmo SCORE, que no
contiene todos los factores de riesgo importantes para las enfermedades CV,
pero es común y de fácil acceso.
Aunque
reclutamos pacientes con su primer diagnóstico de cáncer, el estudio incluyó
pacientes tanto en etapa temprana como en etapa avanzada. Finalmente, en este
manuscrito no evaluamos los resultados del seguimiento de nuestros pacientes.
En
conclusión, los pacientes clasificados como aptos para la quimioterapia
antineoplásica a menudo presentan grupos de factores de riesgo CV típicos. El
81% de nuestros pacientes tenían al menos un factor de riesgo clásico y el 41%
de ellos dos o más, lo que lleva a valores elevados en SCORE. Así, incluso
antes del inicio de la quimioterapia, muchos de ellos tenían un riesgo muy alto
de mortalidad CV.
Según nuestros hallazgos, los pacientes con
neoplasias hematológicas malignas pueden tener el mayor riesgo de
complicaciones CV. Mientras que las implicaciones de los factores de riesgo CV
con respecto al éxito de la terapia del cáncer sin complicaciones aún deben
estudiarse, los pacientes que ingresan a quimioterapia tienen un riesgo CV
elevado y, por ende, representan un objetivo válido para la prevención CV.
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