DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO POR
MÉTODOS INDIRECTOS EN UN PACIENTE SIN FOCO EPIDEMIOLÓGICO
DIAGNOSIS OF HAEMOLYTIC
UREMIC SYNDROME BY INDIRECT METHODS IN A PATIENT WITHOUT EPIDEMIC OUTBREAK
SOURCE
Sebastián
Matías Caparrós 
0009-0005-3494-8101,1
Camila María José Villani 0009-0004-4714-1430,1
Soledad Salvador 0009-0009-8861-4405,1
Cecilia Ayelén Cambilla 0009-0000-8093-226X,1
Lucía Alba Carnerero 0009-0008-8572-584X,1
Brenda Loreley Lambrecht 0009-0006-7806-2545,1
Nadia Stefanía Janet Degrugiller 0009-0006-6143-7013,1
Matías Ezequiel Zurita 0009-0001-4294-12181
1 Residencia en Clínica
Médica, Hospital Zonal de Bariloche “Ramón Carrillo”. Servicio de Clínica
Médica, Hospital Zonal de Bariloche “Ramón Carrillo”. San Carlos de Bariloche,
Río Negro, Argentina.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Sebastián
Matías Caparrós. Correo electrónico: sebastiancaparros@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Introducción. El síndrome urémico hemolítico (SUH) se define
por la aparición simultánea de anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia y lesión renal aguda. Puede manifestarse a cualquier edad en
forma esporádica o como brote epidémico comúnmente asociado a la ingesta de
carne insuficientemente cocida por acción de la toxina Shiga, en general
producida por Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH, su sigla en
inglés) O157:H7. Se presenta en un 15% de los pacientes afectados como
complicación, una semana después de un cuadro clínico caracterizado por dolor
abdominal, diarrea disentérica, fiebre y vómitos. En adultos es infrecuente y
tiene una alta morbimortalidad, a diferencia de los casos pediátricos. Puede
también afectar el sistema nervioso central, el corazón y la piel. Se presenta
un caso clínico de una paciente femenina de 48 años con diagnóstico definitivo
de SUH típico sin foco epidemiológico por métodos indirectos. Caso clínico.
Una paciente femenina de 48 años, gravida 2, para 2, con antecedente reciente
de sacroileítis de duración incierta (mostró mejoría con antiinflamatorios no
esteroides [AINE] y corticoides), consultó por un cuadro de 48 h de evolución
de dolor abdominal asociado a vómitos alimenticios y hasta seis deposiciones
disenteriformes diarias, luego de haber ingerido sushi. Inició automedicación
con ciprofloxacina. Examen físico: hemodinámicamente estable, sin oxígeno
adicional, sin déficit neurológico, abdomen doloroso sin signos de peritonismo,
signos de deshidratación leves. Exámenes complementarios: laboratorio con
leucocitosis (23.600; n = 89%) sin otras alteraciones; tomografía de
abdomen y pelvis con contraste con marcado engrosamiento colónico y abundante
líquido libre. Se tomaron hemocultivos, coprocultivo y muestras para PCR de
rfbO157, stx1 y stx2. Tras mejoría de la disentería, se agregó alteración de la
función renal (U = 0,46; Cr = 3,58; ClCr = 15, oliguria, proteinuria y
hematuria). Cierre de cultivos y PCR negativas. Se inició hemodiálisis y
plasmaféresis, y se planeó tratamiento con eculizumab por interpretarse SUH
mediado por complemento. Resultado positivo de Ac anti LPS O157 IgM e IgG
(glico-iELISA), por lo que se diagnosticó SUH por toxina Shiga. Comentario. El
diagnóstico de este síndrome requiere confirmación de su etiología infecciosa,
usualmente a través de métodos directos de microorganismos o toxina Shiga 2,
con el fin de descartar otras causas. Es creciente la evidencia de la utilidad
de métodos indirectos con una sensibilidad y especificidad similares al método
de referencia, el cual se encuentra disponible en nuestro país. Compartimos la
bibliografía junto a una actualización en epidemiología, conductas y
pronóstico. Conclusión. Utilizar métodos indirectos junto a métodos
directos permite llegar a mayor número de diagnósticos etiológicos, descartando
otras causas de microangiopatía trombótica de similares características.
Palabras clave. Síndrome urémico hemolítico, microangiopatía trombótica, Escherichia
coli enterohemorrágica, ECEH, O157:H7, toxina Shiga, disentería, anemia
hemolítica, plaquetopenia, insuficiencia renal aguda, hemodiálisis.
Abstract
Introduction. Haemolytic uremic
syndrome (HUS) is defined by the simultaneous appearance of microangiopathic
haemolytic anaemia, thrombocytopenia, and acute kidney injury. It may be
present in patients of any age and it develops sporadically or in an outbreak
commonly associa-
ted to the intake of raw or not properly cooked meat by action of the Shiga
toxin usually produced by EHEC O157:H7. It appears in 15% of the affected
patients as a complication a week after a clinical condition characterized by
abdominal pain, dysentery, fever and vomit. In adults, as opposed to paediatric
patients, the HUS is not frequent and it has a high morbimortality. It may also
affect the central nervous system, the heart, and the skin. In this paper, the
case of a 48-year-old female patient diagnosed by indirect methods with HUS
without epidemic outbreak source is presented. Case. A 48-year-old
female patient with a medical history of two pregnancies and sacroilitis of
unknown duration (she showed a good response to non-steroidal anti-inflammatory
drugs and corticosteroids) consults for clinical symptoms of 48 h of evolution
of abdominal pain, vomit, and dysentery (six depositions per day) after eating
sushi. The patient was self-medicated with ciprofloxacin. Physical examination:
hemodynamically stable, without additional oxygen, no neurological deficit,
abdominal pain without peritonism, mild dehydration. Complementary tests:
laboratory with leucocytosis (23,600; n = 89%) without any other alterations,
abdominal/pelvic computerized tomography with contrast shows marked colonic
thickening and plenty of free fluid. Blood and stool cultures and samples for
PCR (rfbO157, stx1 y stx2) are taken. Progressive spontaneous resolution of
dysentery, adding acute kidney injury (U = 0.46; Cr = 3.58; ClCr = 15,
oliguria, proteinuria and haematuria). Cultures and PCR resulted negative. The
patient starts haemodialysis and plasmapheresis, and treatment with eculizumab
is planned due to probable complement-mediated HUS. Positive result for anti
LPS O157 IgM and IgG (glyco-iELISA) antibodies. The ultimate diagnose is Shiga
toxin-mediated HUS. Comments. The HUS diagnosis requires confirmation of
its infectious aetiology, usually through direct methods of microorganisms or
Shiga-toxin-2 detection with the purpose of discarding other causes. Plenty of
new evidence shows the usefulness of indirect methods, which have sensibility
and specificity similar to the gold standard, available in Argentina. In this
paper, we share the bibliography and offer an epidemiology, treatment, and
prognosis update. Conclusion. The use of indirect methods together with
direct methods allows us to do more etiological diagnoses, discarding other
causes of thrombotic microangiopathy of similar characteristics.
Key words. Haemolytic
uremic syndrome, thrombotic microangiopathy, enterohemorrhagic Escherichia
coli, EHEC, O157:H7, Shiga toxin, dysentery, haemolytic anaemia,
thrombocytopenia, acute kidney injury, haemodialysis.
Introducción
El
síndrome urémico hemolítico (SUH) es un cuadro enmarcado dentro de las
microangiopatías trombóticas (MAT) junto a la púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT), que se caracteriza por el desarrollo simultáneo de
anemia hemolítica no inmune, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda.
Las
principales causas del SUH son dos: la Escherichia coli productora de la
toxina Shiga (ECST), también conocida como E. coli enterohemorrágica
(ECEH), con la cual los pacientes suelen presentar pródromo gastrointestinal y
enfermedad mediada por el complemento (coloquialmente llamado SUH atípico)
asociada con mutaciones en genes que codifican factores del complemento o
autoanticuerpos. Menos comunes son las MAT asociadas a drogas (quinonas,
inhibidores de calcineurina), trastornos genéticos, embarazo y otros (1).
La
causa más común de SUH por toxina Shiga (SUH-ST, su sigla en inglés) es la
infección gastrointestinal por ECEH. La infección por ECEH se asoció por
primera vez con colitis hemorrágica durante un brote ocurrido en los EE.UU. en
1982, adjudicado a la cocción subóptima de carne en una cadena de comida rápida
(2), y aproximadamente al mismo tiempo se asoció con SUH en casos
esporádicos (3). La mayor parte de las campañas de prevención se basan en la
correcta cocción de alimentos vacunos, basados en el hecho de que la bacteria
tiene como reservorio el ganado bovino. Sin embargo, se han descripto focos
epidemiológicos iniciados en múltiples fuentes e incluso existe un potencial
contagio interhumano (Fig. 1) (5). El SUH asociado a
ECEH puede ocurrir en brotes mayores o menores o en casos esporádicos, y
típicamente se presenta como anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia
renal aguda que se desarrolla después de una gastroenteritis, en los 2-12 días
posteriores al inicio de la diarrea, que puede manifestarse como colitis
hemorrágica con diarrea con sangre. Aproximadamente el 15% de los casos de
gastroenteritis asociada a ECEH presentarán SUH, aunque la gastroenteritis en
sí puede ser muy grave y causar morbilidad (prolapso rectal, gangrena o
perforación colónica) e incluso mortalidad (1).
Figura 1. Visión
ampliada de las fuentes probables de STEC.
Adaptado de Maki DG.
Don’t eat the spinach--controlling foodborne infectious disease. N Engl J Med 2006;355:1952-5. doi: 10.1056/NEJMp068225.
PMID: 17093245
Los
pacientes suelen presentar palidez aguda y síntomas de insuficiencia renal
(edema, náuseas y vómitos, oliguria y/o hipertensión arterial). Además de la
insuficiencia renal, puede haber manifestaciones extrarrenales que incluyen
afectación cardíaca, neurológica, respiratoria y pancreática, así como pruebas
elevadas de la función hepática. Los síntomas neurológicos pueden variar desde
sacudidas leves hasta coma grave o accidente cerebrovascular en alrededor del
30% de los casos y se asocian con peor resultado. Otros factores relacionados
con peor resultado son la hemoconcentración y la falla renal inicial. El SUH
asociado a ECEH generalmente no recurre por tratarse básicamente de un cuadro
con etiopatogenia ambiental casual.
Caso clínico
Se
presenta el caso clínico de una paciente femenina de 48 años, turista (oriunda
de La Plata, Buenos Aires), con antecedentes de gravida 2, para 2 (G2P2). Había
presentado un cuadro compatible con sacroileitis hacía siete días que se
resolvió con tratamiento sintomático (antiinflamatorios no esteroides y
corticoides). Refirió ingesta de pescado crudo (sushi) hacía 24 h. Consultó en
una guardia externa por un cuadro de 48 horas de evolución de dolor abdominal
de carácter cólico con aumento de intensidad (8/10) las últimas 12 horas,
localizado en el flanco y la fosa ilíaca derecha, sin irradiación, asociado a
vómitos alimentarios y deposiciones sanguinolentas en número de cinco o seis
diarias. Previamente, sin indicación médica, realizó tratamiento con ciprofloxacina
(2 dosis en el momento de la consulta). En el examen físico al ingreso: tensión
arterial: 100/60 mm Hg, temperatura: 35,4 °C, frecuencia
cardíaca: 78 latidos por minuto, saturación: 98% (aire ambiente). Vigil,
lúcida, sin déficit neurológicos. Ruidos cardíacos normofonéticos, silencios
libres, sin edemas periféricos. Buena mecánica ventilatoria, con entrada de
aire bilateral y sin ruidos agregados. Abdomen con ruidos hidroaéreos
aumentados, blando, depresible con dolor ante la palpación profunda en el
flanco y la fosa ilíaca izquierda, sin defensa ni signos de irritación
peritoneal. Diuresis espontánea, puñopercusión y puntos ureterales altos y
bajos negativos. Piel y mucosas normohidratadas y normocoloreadas. Se
realizaron exámenes complementarios: laboratorio de ingreso: Estado de
ácido-base: pH, 7,43; PCo2, 32,9; Hco3: 21,6; ácido láctico: 1,1; hemograma:
leucocitosis, 23.600 (N89%L4M7). Hematocrito, 41,4; hb, 12,8; plaquetas,
236.000; TP 87% 14”; urea, 0,23, Cr 0,93; Na, 135; K, 3,8; Cl,101; Glu, 109;
GOT, 10; GPT, 10; FAL, 119; BT, 0,64; amilasa, 57; subunidad β GCH, negativa.
Serologías para VIH, VDRL, VHB y VHC, no reactivas. ECG con ritmo sinusal.
Radiografía de tórax y abdomen, sin alteraciones. Ecografía abdominal:
engrosamiento parietal de colon derecho, con leve cantidad de líquido libre en
el espacio de Morrison, esplenorrenal, gotera parietocólica derecha e
interasas. Tomografía de abdomen y pelvis con doble contraste: hígado, bazo y
páncreas de forma y tamaño conservados, sin lesiones. Vía biliar IH y EH
conservada. Glándulas suprarrenales y riñones, sin particularidades. Sin signos
de obstrucción de asas intestinales. Marcado engrosamiento de la pared de asas
colónicas con realce de la pared del mismo. Abundante líquido libre.
Se
interpretó inicialmente colitis de probable etiología infecciosa, bacteriana,
por lo que se tomaron muestras para cultivos (hemocultivos y coprocultivo,
toxina C. difficile negativa) y continuó con antibioticoterapia empírica
(ciprofloxacina + metronidazol).
A
las 48 horas de su ingreso, la paciente evolucionó desfavorablemente con
empeoramiento de la sintomatología. Agregó alteración de la función renal (U:
0,46, Cr: 1,9), con resultado de la fracción excretada de urea de 0,2%
(prerrenal). Se interconsultó con el área de gastroenterología y se definió
iniciar tratamiento empírico con corticoides ante posible enfermedad
inflamatoria intestinal (sospecha de colitis ulcerosa en contexto de
sacroileítis), y no pudo realizarse VCC por problemas técnicos. Se enviaron
muestras para estudio de ECEH (stx1, stx2 y rfbO157).
Se
suscitó progresión del cuadro a pesar de la hiperhidratación, con empeoramiento
de la función renal (U: 0,64, Cr: 3,58), a lo que se agregó anemia
(hemotocrito: 29, Hb: 9,4) y plaquetopenia (109.000), aunque con progresiva
mejoría del cuadro de disentería. Se realizó una evaluación, que confirmó
hemólisis no inmune: prueba de Coombs negativa, reticulocitos aumentados, LDH
aumentada y frotis con esquistocitos. Se practicó plasmaféresis y
corticoterapia a cargo del área de hematología, quien tomó muestras para panel
de MAT (actividad ADAMTS13 y su autoanticuerpo, genes CFH y MCP).
Se
requiere terapia de reemplazo renal por hemodiálisis.
El
cierre de cultivos y el estudio de ECEH fueron negativos. Había sospecha de SUH
mediado por el complemento: la paciente era candidata a recibir eculizumab.
Finalmente, se realizó el diagnóstico definitivo de SUH-ST a través de métodos
indirectos (Ac anti-LPSO157, IgM e IgG positivos, método glico-iELISA).
Estos
fueron los resultados de otros laboratorios realizados durante la internación
de la paciente: perfil de celiaquía negativo, ANCA P negativo, ASCA negativo,
FAN negativo, C3 bajo, C4 normal, fibrinógeno normal.
Comentario
Comprender
la fisiopatología del SUH nos permite entender su evolución cronológica y
expresión clínica. Después de su ingestión, las cepas de ECEH productoras de ST
colonizan el intestino. Inicialmente, las bacterias colonizan el íleon
terminal, seguido de una unión específica a los enterocitos del colon, lo cual
genera la denominada lesión de unión y borramiento (attaching and effacing
lesion).
Debido
a la falta de carácter invasivo en la ECEH, no existe bacteriemia. Por tanto,
la toxina liberada en el intestino se transloca en el contexto de lesión de las
células de la mucosa intestinal. La toxina libre en el torrente sanguíneo es
mínima, pero se une a los neutrófilos, monocitos, plaquetas y glóbulos rojos.
La
toxina puede liberarse de las células sanguíneas dentro de las microvesículas.
Gracias a estas microvesículas, originadas en células sanguíneas del huésped,
evaden la respuesta inmunitaria del huésped y son captadas por las células
endoteliales de los capilares glomerulares y peritubulares del riñón, en las
que inducen la muerte celular.
La
exposición subendotelial asociada al estado proinflamatorio por citoquinas
locales llevan a un estado protrombótico. El plasma de pacientes con SUH
muestra una inhibición de la fibrinólisis que se manifiesta por una mayor
actividad del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1), un presunto
aumento de la generación intravascular de fibrina, como lo demuestran las altas
concentraciones de dímeros D, y la generación de trombina, como se infiere del
aumento de concentraciones del fragmento 1 + 2 (Fig. 2).
Figura 2. Esquema
de la fisiopatología del SUH.
Adaptada de Tarr PI,
Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing
Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2005;365:1073-86.
doi: 10.1016/S0140-6736(05)71144-2.
PMID: 15781103
Los
recuentos bajos de plaquetas en el SUH son el resultado de la activación
plaquetaria por exposición del subendotelio, LPS, ST y citoquinas, con el
consecuente depósito de agregados en microtrombos a lo largo de la pared
vascular dañada.
La
fragmentación de los glóbulos rojos con la formación de los característicos
esquistocitos y células en casco observados en el frotis de sangre se atribuye
a la degradación mecánica de los eritrocitos en los capilares parcialmente
ocluidos por microtrombos, además del daño oxidativo y la mediación por
complemento.
La
etiopatogenia que conduce a la insuficiencia renal aguda durante el SUH
asociado a ECEH se asocia con la misma lesión vascular protrombótica, que
desencadena la formación de microtrombos oclusivos en los glomérulos, así como
con la lesión glomerular y tubular aguda inducida por toxinas, todo asociado a
un estado proinflamatorio local con actividad leucocitaria y de complemento (1,4).
Clínicamente
tiene un tiempo de incubación asintomático de 3-7 días. Se inicia con diarrea
acuosa por 1-3 días, que en el 90% de los casos se convierte en sanguinolenta,
lo cual suele ser el motivo de consulta del paciente. El cuadro suele
acompañarse de dolor abdominal, deposiciones dolorosas y en ocasiones fiebre.
Aproximadamente el 85% se resuelve espontáneamente y el 15% restante
evolucionaría a SUH como complicación (Fig. 3).
Figura 3. Evolución
del cuadro.
Adaptada de Tarr PI,
Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing
Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2005;365:1073-86.
doi: 10.1016/S0140-6736(05)71144-2.
PMID: 15781103
Dentro
de los estudios complementarios, la tomografía computarizada rara vez, o nunca,
permite evaluar las infecciones por STEC sospechadas o documentadas. La baja
probabilidad de un beneficio se ve sopesada por los riesgos implícitos, lo que
descuenta su utilidad para descartar otras causas no infecciosas posibles en
los pacientes adultos.
En
el laboratorio podemos encontrar un patrón de hemólisis (aumento de LDH y
bilirrubina indirecta, descenso de haptoglobina, aumento de reticulocitos,
frotis con esquistocitos, test de Coombs directo negativo), trombocitopenia,
leucocitosis con neutrofilia, coagulación normal, falla renal (aumento de urea
y creatinina, hipercalemia, acidosis), signos de pérdidas gastrointestinales
(hiponatremia, hipoalbuminemia), alteración de orina completa (hematuria y
proteinuria) y niveles plasmáticos bajos de C3, con niveles elevados de
productos de degradación del complemento.
Existen
múltiples técnicas directas e indirectas para el diagnóstico. Las mismas,
utilizadas de manera combinada, aumentan la tasa diagnóstica.
Existen
dos grandes grupos de ECST según el riesgo de complicación con SUH, usualmente
correlacionado con diarrea sanguinolenta: Alto riesgo (genotipo stx2 con/sin
stx1: E. coli O157:H7, O157:HNM, O26, O111, O80, O104,O121) y bajo
riesgo (genotipo stx1: E. coli O26, O103, O111). El objetivo de los estudios
directos es diferenciarlos (6).
Las
muestras para el estudio son materia fecal o hisopado rectal, las cuales se cultivan
en Agar Sorbitol-MacConkey selectivo para reconocimiento de colonias y
posterior tipificación.
El
estudio molecular de elección es la detección por PCR múltiple para genes stx1,
stx2 y rfbO157, que codifican para toxina Shiga 1, 2 y LPS O157,
respectivamente. Los mismos son una herramienta fundamental para detectar cepas
de alto riesgo.
Una
última opción, adicional pero no definitiva, es el enzimoinmunoanálisis de
toxina Shiga. Brindan facilidad por ser dispositivos de flujo lateral, aunque
presentan falsos negativos.
Los
estudios indirectos disponibles son la detección de anticuerpos anti-LPS y
glico-iELISA. Existe evidencia de su utilidad para el diagnóstico de SUH por la
toxina Shiga, lo que aumenta el rédito diagnóstico.
Wijnsma
y colaboradores encontraron en 2016 que en pacientes con cuadro clínico de
SUH-ST llegaban a un 77% de diagnósticos de manera combinada contra un 62% por
serología (IgM O157 LPS) y 54% en estudios directos en materia fecal. Cuando
esto se evaluaba en pacientes estudiados más allá de los siete días de
evolución, el rédito era de 95%, 69% y 62%, respectivamente; esto se explicaba
por la mayor tasa de seroconversión (7).
Nuevamente
en 2018, Wijnsma y colaboradores estudiaron la utilidad de los métodos
indirectos. Ante la posibilidad de reacción cruzada con otros microorganismos
por compartir el lípido A del LPS, realizaron un estudio comparativo entre IgM
O157 LPS, estudios fecales e IgM glico-iELISA, el cual no presenta tal reacción
cruzada. El diagnóstico fecal, LPS-ELISA y glico-iELISA identificaron la
infección por ECST O157 en el 43%, 65% y 78% de los pacientes, respectivamente.
Combinando glico-iELISA con diagnóstico fecal, se detectó infección por ECST
debido a O157 en el 89% de los pacientes (8).
El
mayor aporte de la evidencia existente sobre el estudio indirecto no reposa
sólo en el diagnóstico definitivo sino también en poder rechazar el SUH mediado
por el complemento, el cual es un diagnóstico de descarte con tratamiento
específico de difícil obtención (eculizumab) por su alto costo.
Los
casos y tasas de notificación de SUH para el total del país muestran, aunque
con algunas fluctuaciones, una tendencia al descenso entre 2012 y 2022: se pasó
de alrededor de 400 casos por año para 2012 a poco más de 300 casos en 2022,
con una mediana de 358 casos anuales, un mínimo de 276 casos y tasa de
notificación de 0,6 casos cada 100.000 habitantes en 2021, contra un máximo de
413 casos y una tasa de 0,97 en 2014. Cabe destacar que la tendencia
descendente incluye los años 2020 y 2021 (contexto de la pandemia de covid-19),
y que en 2022 se registró un número igual a 2020 y superior a 2021.
Los
niños menores de 5 años son los grupos más vulnerables. La mayoría de los casos
se presentan en etapa estival. La tasa más alta se encuentra en la región sur
de la República Argentina (9).
Múltiples
trabajos han evaluado conductas terapéuticas asociadas a desenlaces como muerte
y enfermedad renal crónica residual. La mayor parte de ellos demuestra que la
conducta adecuada es la terapia de sostén.
Grisaru
y colaboradores hallaron en su metaanálisis que un inicio tardío en la
hidratación parenteral (>4 días) y un hematocrito >24% se asocian a mayor
tasa de falla renal oligoanúrica, requerimiento de diálisis y muerte (10). Datos similares fueron arrojados en un metanálisis de Cochrane. No
hubo superioridad para las medidas específicas (heparina, plasma, corticoides o
synsorb-Pk) sobre las conductas de sostén en cuanto a la mortalidad por
cualquier causa, eventos neurológicos, proteinuria e hipertensión arterial (11).
Un
punto de discusión usual es el uso o no de antibióticos. Los trabajos de Grif y
colaboradores y Kimmit y colegas demostraron in vitro el rol de la
antibioticoterapia en la liberación de ST y la expresión de genes de stx
codificados en bacteriofagos como un factor adverso (12,13). A pesar de esto, no existe evidencia estadísticamente significativa
que pueda conectar el uso de antibióticos con el desarrollo de SUH-ST, como se
presenta en los metanálisis de Freedman y colaboradores y Safdar y equipo (14,15). El no hallazgo de resultados favorables es motivo suficiente para
desalentar el uso de antibióticos.
Entre
los factores pronósticos con mayor utilidad durante la evaluación inicial están
la severidad de la injuria renal, el requerimiento de diálisis y la presencia
de compromiso neurológico. Dichos datos se encuentran afirmados por los
metanálisis de Garg y colaboradores y Schiepatti y colegas (16,17).
Conclusión
A
pesar de representar un cuadro clásico en la literatura, el SUH-ST es poco
común, sobre todo en adultos. El mismo representa una complicación de la
infección intestinal por ECEH.
Es
reconocida su asociación a la ingesta de carne con cocción subóptima, pero
existen múltiples reportes de casos y brotes epidémicos asociados a otras
fuentes. No debemos detener su detección ante la sospecha teniendo en cuenta
este último dato.
Existe
un aumento en la evidencia de utilidad de los métodos indirectos para el
diagnóstico definitivo, motivado esto por la no despreciable tasa de resultados
negativos en estudios directos de pacientes con clínica de SUH. Si bien la
posibilidad de cálculo de sensibilidad y especificidad es dificultosa por la
falta de un método de referencia comparativo, es inferible que estas aumenten
sustancialmente utilizando ambos. Esto nos lleva a la conclusión de que una
estrategia de estudio combinado puede llevar a un estimable aumento del rédito
diagnóstico.
La piedra angular de la conducta
terapéutica es el sostén del paciente, con particular énfasis en la hidratación
parenteral guiado por signos de hidratación, diuresis y hematocrito.
Referencias bibliográficas
1. Karpman D, Loos S, Tati R, Arvidsson I (Clinical
Sciences Lund, Lund University, Lund, Sweden). Haemolytic uraemic syndrome
(Review). J Intern Med 2016. doi: 10.1111/joim.12546
2. Riley LW, Remis RS, Helgerson SD, et al. Hemorrhagic colitis
associated with a rare Escherichia coli serotype. N Engl J Med
1983;308:681-5. doi: 10.1056/NEJM198303243081203. PMID: 6338386.
3. Karmali MA, Steele BT, Petric M, Lim C. Sporadic cases of
haemolytic-uraemic syndrome associated with faecal cytotoxin and
cytotoxin-producing Escherichia coli in stools. Lancet 1983;1:619-20. doi: 10.1016/s0140-6736(83)91795-6. PMID: 6131302
4. Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia
coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2005;365:1073-86. doi: 10.1016/S0140-6736(05)71144-2. PMID: 15781103
5. Maki DG. Don’t eat the spinach--controlling foodborne infectious
disease. N Engl J Med 2006;355:1952-5. doi:
10.1056/NEJMp068225. PMID: 17093245
6. Holtz LR, Tarr PI. Shiga toxin-producing Escherichia coli:
Clinical manifestations, diagnosis, and treatment
7. Wijnsma KL,
van Bommel SA, van der Velden T, et al. Fecal diagnostics in combination with serology: best test to establish
STEC-HUS. Pediatr Nephrol 2016;31:2163-70. doi:
10.1007/s00467-016-3420-7. [Publicación electrónica: 30 de mayo de 2016.]
PMID: 27240858; PMCID: PMC5039220
8. Wijnsma KL, Veissi ST, van Bommel SAM, et al. Glyco-iELISA: a
highly sensitive and unambiguous serological method to diagnose STEC-HUS caused
by serotype O157. Pediatr
Nephrol 2019;34:631-9. doi: 10.1007/s00467-018-4118-9. [Publicación electrónica: 26 de octubre de 2018].
PMID: 30367236; PMCID: PMC6394669
9. Boletín
Epidemiológico Nacional N° 663, SE 30, 2023
10. Grisaru S, Xie J, Samuel S, et al; Alberta Provincial Pediatric
Enteric Infection Team. Associations between hydration status, intravenous
fluid administration, and outcomes of patients infected with Shiga
toxin-producing Escherichia coli: a systematic review and meta-analysis. JAMA
Pediatr 2017;171:68-76. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2952. PMID: 27893870
11. Michael M, Elliott EJ, Ridley GF, et al. Interventions for
haemolytic uraemic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2009. Art. No.: CD003595. doi: 10.1002/14651858.CD003595.pub2
12. Grif K, Dierich MP, Karch H, Allerberger F. Strain-specific
differences in the amount of Shiga toxin released from enterohemorrhagic
Escherichia coli O157 following exposure to subinhibitory concentrations of
antimicrobial agents. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:761-6. doi: 10.1007/s100960050181. PMID: 9923515
13. Kimmitt PT, Harwood CR, Barer MR. Toxin gene expression by Shiga
toxin-producing Escherichia coli: the role of antibiotics and the bacterial SOS
response. Emerg Infect Dis 2000;6:458-65. doi:
10.3201/eid0605.000503. PMID: 10998375; PMCID: PMC2627954
14. Freedman SB, Xie J, Neufeld MS, et al; Alberta Provincial
Pediatric Enteric Infection Team (APPETITE); Nettel-Aguirre A, Chuck A, Lee B,
et al. Shiga toxin-producing Escherichia coli infection, antibiotics, and risk
of developing hemolytic uremic syndrome: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2016;62:1251-8. doi: 10.1093/cid/ciw099. [Publicación electrónica: 24 de febrero de 2016.] PMID: 26917812; PMCID: PMC4845788
15. Safdar N, Said A, Gangnon RE, Maki DG. Risk of hemolytic uremic
syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 enteritis: a
meta-analysis. JAMA 2002;288:996-1001. doi:
10.1001/jama.288.8.996. PMID: 12190370
16. Garg AX, Suri RS, Barrowman N, et al. Long-term renal prognosis of
diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome: a systematic review,
meta-analysis, and meta-regression. JAMA 2003;290:1360-70. doi: 10.1001/jama.290.10.1360. PMID: 12966129
17. Schieppati A, Ruggenenti P, Cornejo RP, et al. Renal function at
hospital admission as a prognostic factor in adult hemolytic uremic syndrome.
The Italian Registry of Haemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol
1992;2:1640-4. doi: 10.1681/ASN.V2111640. PMID: 1610985