SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE EN UN
PACIENTE CON VIH: A PROPÓSITO DE UN CASO
POSTERIOR REVERSIBLE
ENCEPHALOPATHY SYNDROME IN AN HIV PATIENT: A CASE REPORT
H.F.
Milione 
0000-0003-1114-730X,1
A.S. Escobar 0009-0000-7406-8428,1
L.E. Agüero 0009-0008-3797-8877,1
G. Rugna 0009-0003-0708-653X,1
C. Amarilla 0009-0001-4556-8404,1
L. Sierra 0009-0004-2461-2981,1
A. Fernández 0009-0007-5441-0303,1
B.F. Minutolo 0009-0004-9443-19911
1 Servicio de Clínica
Médica. Hospital Diego Paroissien. La Matanza, Buenos Aires.
AUTORA PARA CORRESPONDENCIA
Hugo
Fernán Milione. Correo electrónico: hmilione@intramed.net
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
El síndrome de encefalopatía posterior
reversible (SEPR) es un síndrome cerebral agudo o subagudo, cuyas principales
manifestaciones son: cefalea, encefalopatía, convulsiones o alteraciones
visuales, con edema cerebral posterior clásico en las imágenes radiográficas.
Los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de SEPR y los que presentan
infección por VIH se han asociado especialmente con este síndrome, en el
contexto de síndrome de reconstitución inmune, ya sea a través de la
inflamación endotelial o de la activación inmune.
Palabras clave. Encefalopatía posterior reversible, VIH, síndrome cerebral agudo.
Abstract
Posterior
reversible encephalopathy syndrome (PRES) is an acute or subacute cerebral
syndrome, the main manifestations of which are: headache, encephalopathy,
seizures, or visual disturbances, with classic posterior cerebral edema
observed in radiographic images. Immunocompromised patients have a higher risk
of PRES and those with HIV infection in particular have been associated with
this syndrome, in the context of immune reconstitution syndrome, either through
endothelial inflammation or immune activation.
Key words. Posterior
reversible encephalopathy, HIV, acute brain syndrome.
Introducción
El
síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR) es un síndrome cerebral
agudo o subagudo, cuyas principales manifestaciones son: cefalea,
encefalopatía, convulsiones o alteraciones visuales, con edema cerebral
posterior clásico en las imágenes radiográficas. La anomalía más común
detectada en neuroimágenes es en la sustancia blanca y el mecanismo de lesion
celular probablemente esté relacionado con la desregulación cerebrovascular o
la disfunción endotelial que deriva en la ruptura de la barrera hematoencefálica,
con la producción de edema vasogénico (1-3).
En
general se presenta en pacientes con hipertensión aguda y grave o elevaciones
moderadas pero agudas de la presión arterial, insuficiencia renal, trasplante
de órganos, sepsis, transfusiones de sangre, hipercalcemia y esteroides en
dosis altas y exposición a ciertos medicamentos y agentes tóxicos,
principalmente los fármacos quimioterapéuticos y los agentes inmunosupresores.
Los
pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de SEPR y los que presentan
infección por VIH en especial se han asociado con este síndrome, en el contexto
de síndrome de reconstitución inmune (SRI), ya sea a través de la inflamación
endotelial o de la activación inmune (4).
Es
un cuadro de presentación infrecuente, por lo cual presentamos el caso de una
paciente con VIH y SEPR fuera del período de SRI.
Descripción del caso
Presentamos
el caso de una paciente femenina de 47 años de edad que ingresó a la sala de
clínica médica por un cuadro de neumonía aguda de la comunidad. Como
antecedentes presentaba serologías de VIH y VHC positivas de seis meses
anteriores a la internación. Dada la presentación clínica, los resultados de
laboratorio y el patrón tomográfico, el cuadro se interpretó como una probable
neumonía por Pneumocystis jirovecii y se inició tratamiento empírico con
trimetroprima-sulfametoxazol y corticoides. Como la evolución del cuadro de
neumonía fue favorable, se decidió iniciar el tratamiento con antirretrovirales
(ARV) (dolutegravir 50 mg/día + tenofovir 300 mg/día + lamivudina 300 mg/día)
partiendo de un recuento de 20 CD4 y de una carga viral de 818.000 copias. A
los 30 días de internación –y 10 días del inicio de la TARV– y en vísperas de
darle el alta hospitalaria, la paciente presentó un cuadro agudo de
alucinaciones visuales seguidas de cefalea holoctraneana irradiada al cuello,
de intensidad 10-10 (EAV), vómitos, fotofobia y posterior cuadro de
convulsiones clónicas generalizadas, por lo que se le realizó tomografía axial
computarizada (TAC) de encéfalo, donde se evidenciaron lesiones hipodensas
occipitales, que no realzaban con contraste endovenoso; una ecografía de nervio
óptico, que resultó normal, y posteriormente una punción lumbar, cuyo resultado
fue: físico químico: aspecto precentrifugado turbio, de color rojizo ,
xantocromía ausente, aspecto postcentrifugado, cristal de roca con botón
hemático, glucorraquia de 73 mg/dl, glucemia plasmática central de 102 mg/dl,
proteinorraquia de 220.000 mg/dl, recuento de leucocitos de 3/campo, mayormente
polimorfonucleares y hematíes de cantidad abundante, morfología de 60%
crenados. Directos y cultivos para gérmenes comunes: negativos. Tinta china y
cultivo para Cryptococcus neoformans: negativo; VDRL: negativo.
Serologías de paneles virales (herpes virus [tipo 1, 2, 6, EBV y CMV])
negativos. Genexpert y virus JC: negativos.
La
evolución clínica de la paciente fue favorable, pero por las imágenes de la TAC
de encéfalo previas a este episodio se decidió solicitar una resonancia
magnética nuclear (RMN) de cerebro con contraste EV, cuyo resultado fue: edema
vaso génico visible en secuencias T2/FLAIR, proyectado en la sustancia blanca
de ambos lóbulos occipitales y ambos tálamos. No se observaban áreas de
restricción ni evidencia de isquemia reciente (Figs.1 y 2).
Figura 1. RMN secuencia en T1.
Figura 2. RMN secuencia T2. FLAIR.
Discusión
El
síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR) es una entidad
clínico-radiológica caracterizada por dolor de cabeza, convulsiones, déficits
neurológicos focales y hallazgos clásicos de neuroimagen de edema vasogénico
parietooccipital subcortical bilateral que se resuelve o mejora con el
tratamiento de las etiologías subyacentes. Cuando el SEPR se identifica tempranamente
y se aborda la causa de base, la mayoría de los pacientes se recuperan. Su
incidencia es del 0,8% en los pacientes con enfermedad renal terminal (5), aproximadamente del 0,7% en quienes tienen lupus eritematoso
sistémico (6), del 0,5% en aquellos con trasplante de órganos sólidos (7), y del 20-98% en los que tienen preeclampsia o eclampsia (8,9).
A
pesar de la presunta alta prevalencia en pacientes con trastornos autoinmunes e
inmunosupresión, en la revisión bibliográfica realizada por este grupo hemos
encontrado reportes con 19 casos de VIH y PRES (10),
uno solo de los cuales presentó con síndrome de reconstitución inmune (SRI)
concurrente. Dado el descubrimiento relativamente reciente de PRES y las
similitudes clínicas y radiográficas con la leucoencefalopatía multifocal
progresiva, PRES es probablemente más común de lo que se informa actualmente en
los pacientes con VIH (11).
La
mayoría de los pacientes con SEPR tienen una combinación de las condiciones
antes mencionadas asociadas; casi todos los casos documentados de VIH y SEPR
presentan múltiples factores de riesgo potenciales incluyendo hipertensión,
insuficiencia renal, infección sistémica u oportunista, terapia TARGA reciente,
terapia TARGA crónica, administración de esteroides e hipercalcemia y recuentos
de CD4 documentados <200 células/µl (11).
Con
respecto a la fisiopatolología del SEPR, se plantean tres hipótesis de tres
mecanismos principales, que incluyen: (i) hiperperfusión inducida por
hipertensión y edema vasogénico, (ii) citotoxicidad endotelial cerebrovascular
y, más recientemente, se ha propuesto (iii) daño endotelial mediado por
inmunidad (4,12). Esta última sugiere que la activación patológica de las células T
conduce a la producción de citoquinas inflamatorias, daño endotelial y, en
última instancia, a la alteración de la barrera hematoencefálica (7,12,13). En cuanto a la relación entre el VIH y SEPR, no está claramente
establecida. Se postula que el virus VIH por sí solo podría ser un factor de
riesgo para SEPR, ya que el VIH precipita vías inflamatorias mediadas por
citoquinas que dañan las células endoteliales cerebrovasculares (4,14,15). Las terapias antirretrovirales, específicamente los inhibidores de
la proteasa, también se han asociado con la hipertensión y la disfunción
endotelial directamente o mediante trastornos metabólicos que pueden
predisponer aún más a los pacientes al SEPR. Asimismo, las terapias
antirretrovirales, específicamente los inhibidores de la proteasa, también se
han asociado con la hipertensión y la disfunción endotelial directamente o
mediante trastornos metabólicos que pueden predisponer aún más a los pacientes al
SEPR (16,17).
En
el caso de la paciente del caso, más allá de presentar menos de 200 CD4/µl, no
tenía ninguna de las condiciones asociadas u otra que pudiera explicarla, y por
ende podría tratarse de un SEPR asociado al comienzo reciente de TARGA sin
presencia de un SRI.
Fue
decisión de los médicos tratantes seguir con el tratamiento antirretroviral a
la espera de una remisión espontánea, situación que finalmente se dio: la
paciente fue dada de alta con resolución clínica de su cuadro, con CD4 de 173 y
carga viral de 1510 copias y con resolución imagenológica.
Conclusión. Las lecciones del caso
Se
trata de comunicar un caso que, si bien no es prevalente, es importante tener
presente tanto por su forma de presentación como por lo habitual del manejo de
pacientes con VIH con enfermedades y condiciones asociadas como con TARGA.
Referencias bibliográficas
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al.
A reversible posterior leukoencephalopathy
syndrome. N Engl J Med 1996;334:494-500
2. Legriel S,
Schraub O, Azoulay E, et al. Determinants
of recovery from severe posterior reversible encephalopathy syndrome. PLoS
One 2012;7:e44534
3. Mirza A. Posterior reversible encephalopathy syndrome: a variant
of hypertensive encephalopathy. J Clin Neurosci 2006;13:590-5
4. Nightingale S, Wood C, Ainsworth J. The posterior reversible
encephalopathy syndrome in HIV infection. Case Rep
2012;2012:bcr0120125647. [artículo libre de PMC] [PubMed]
5. Canney M, Kelly D, Clarkson M. Posterior reversible encephalopathy
syndrome in end-stage kidney disease: not strictly posterior or reversible. Am
J Nephrol 2015;41:177-82
6. Lai CC, Chen WS, Chang YS, et al.Clinical features and outcomes of
posterior reversible encephalopathy syndrome in patients with systemic lupus
erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:1766-74
7. Bartynski WS, Tan HP, Boardman JF, et al. Posterior reversible
encephalopathy syndrome after solid organ transplantation. AJNR Am J
Neuroradiol 2008;29:924-30
8. Bahadur A, Mundhra R, Singh R, et al. Predictors of posterior
reversible encephalopathy syndrome (PRES) in women with
pre-eclampsia/eclampsia: a retrospective analysis. Cureus 2022;14:e31459
9. Brewer J, Owens MY, Wallace K, et al. Posterior reversible
encephalopathy syndrome in 46 of 47 patients with eclampsia. Am J Obstet
Gynecol 2013;208:468.e1-468.e6
10. Weiss ZF, Rich J, Wing EJ. Posterior reversible encephalopathy
syndrome in a patient with HIV/AIDS and immune reconstitution syndrome: a case
study and literature review. Oxf Med Case Reports 2018;2018:omy046. doi: 10.1093/omcr/omy046. PMID: 30151215; PMCID: PMC6101588
11. Kahn JS, Romano S, Andiman WA. A reversible posterior
leukoencephalopathy syndrome [Letter; comment]. N Engl J Med 1996;334:1745
12. Granata G, Greco A, Iannella G, et al. Posterior reversible
encephalopathy syndrome—insight into pathogenesis, clinical variants and
treatment approaches. Autoimmun Rev 2015;14:830-6
13. Horbinski C, Bartynski WS, Carson-Walter E, et al. Reversible
encephalopathy after cardiac transplantation: histologic evidence of
endothelial activation, T-cell specific trafficking, and vascular endothelial
growth factor expression. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:588-90
14. Yang B, Singh S, Bressani R, Kanmogne GD. Cross-talk between STAT1
and PI3K/AKT signaling in HIV-1-induced blood-brain barrier dysfunction: role
of CCR5 and implications for viral neuropathogenesis. J Neurosci Res
2010;88:3090-3101
15. Hawkins BT. The blood-brain barrier/neurovascular unit in health
and disease. Pharmacol Rev 2005;57:173-85
16. Ridolfo AL,
Resta F, Milazzo L, et al. Reversible
posterior leukoencephalopathy syndrome in 2 HIV-infected patients receiving
antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2008;46:e19-22
17. Giner V, Fernández C, Esteban MJ, et al. Reversible posterior
leukoencephalopathy secondary to indinavir-induced hypertensive crisis: a case
report. Am J Hypertens 2002;15:465-7