USO DEL ECOCARDIOGRAMA EN LA ESTRATIFICACIÓN DEL
RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
USE OF ECHOCARDIOGRAM FOR
STRATIFYING THE RISK OF PULMONARY THROMBOEMBOLISM
L.
Artigala 
0009-0007-7752-8582,1
N. Ozon 0009-0000-0766-9178,1
M.A. Pérez 0009-0004-9486-616X,1.
Subinvestigadores: P. Bort 0009-0004-4567-3943,1
J. Maciñeiras 0009-0005-3380-8529,1
C. González Malla 0009-0007-4580-8985,1
H.N. Catalano 0000-0001-5359-61411
1 Hospital Alemán de
Buenos Aires.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Hugo
Catalano. Correo electrónico: hugoncatalano@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Introducción. El tromboembolismo de pulmón (TEP) es una
patología muy frecuente y representa la tercera causa de muerte cardiovascular.
Las guías actuales recomiendan realizar la estratificación del riesgo de
mortalidad en pacientes con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar utilizando
como parámetros la estabilidad hemodinámica al ingreso hospitalario, el Índice de gravedad del embolismo pulmonar
(PESI, su sigla en inglés) y los hallazgos ecocardiográficos. Materiales y
métodos. Por ello, se realizó un estudio observacional retrospectivo
analizando las historias clínicas de los pacientes internados con diagnóstico
de TEP en la sala general del Hospital Alemán entre mayo de 2021 y agosto de
2023. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de TEP por
tomografía computada y se excluyeron aquellos que requirieron únicamente
internación en la unidad de observación. Se revisó la base de datos de
pacientes internados en la sala general de Clínica Médica, usando como filtro
las palabras clave TEP, tromboembolismo pulmonar y TVP/TEP. Posteriormente se
evaluó su historia clínica informatizada para identificar antecedentes,
estudios complementarios realizados, estratificar el riesgo y evaluar el
seguimiento a los 30 días del diagnóstico. Resultados. Se incluyó un
total de 218 pacientes, de los cuales la mayoría eran mujeres (56%), tenían una
media de edad de 73,7 años; la duración de la internación tuvo un promedio de
11,7 días; 40 (18%) fueron incidentales (se diagnosticaron en el contexto de
una tomografía estadificadora) y 178 (72%) pacientes tuvieron síntomas clínicos.
En los pacientes en quienes se realizó diagnóstico de TEP incidental,
aproximadamente un cuarto (24,8%) presentaba alteraciones en el ecocardiograma,
de los cuales uno (2,5%) murió durante la internación. Al resto de los
pacientes no se les realizó estudio ecocardiográfico o no presentaban un
ecocardiograma patológico. En este subgrupo, uno (2,5%) murió en la
internación, cuatro (10%) murieron al mes y seis (15%) murieron a los tres
meses. En el grupo de los pacientes que presentaron síntomas, 48 tuvieron un
ecocardiograma patológico (26,9%), de los cuales cuatro (8%) murieron durante
la internación, uno (2%) al mes y ocho a los tres meses (16%), mientras que de
los que no tuvieron hallazgos patológicos (107 pacientes, 60%), 12 murieron
durante la internación (11%), cuatro fallecieron al mes (4%) y ocho a los tres
meses (7%). Conclusiones. A partir de estos hallazgos podemos concluir
que tanto los hallazgos ecocardiográficos como el PESI no mostraron una
correlación con la mortalidad a corto plazo.
Palabras clave. Tromboembolismo pulmonar, ecocardiograma, estratificación, riesgo.
Abstract
Introduction. Pulmonary
embolism (PE) is a highly prevalent pathology and represents the third leading
cause of cardiovascular death. Current guidelines recommend risk stratification
for mortality in patients diagnosed with pulmonary embolism using parameters
such as hemodynamic stability upon hospital admission, the Pulmonary Embolism
Severity Index (PESI), and echocardiographic findings. Material and methods.
Therefore, a retrospective observational study was conducted, analyzing the
medical records of patients admitted with a diagnosis of PE to the general ward
of Hospital Alemán, Buenos Aires, between May 2021 and August 2023. Patients
over 18 years old with a diagnosis of PE by computed tomography (CT) were
included, while those who only required admission to the Observation Unit were
excluded. The inpatient database of the General Internal Medicine ward was
reviewed, using the keywords PE, Pulmonary embolism, and DVT/PE as filters.
Subsequently, their electronic medical records were evaluated to identify
medical history, complementary studies, risk stratification, and to assess
follow-up at 30 days post-diagnosis. Results. A total of 218 patients
were included, the majority of which were female (56%), with an average age of
73.7 years, and an average hospitalization of 11.7 days. Forty (18%) cases of
embolism came from incidental findings (diagnosed in the context of staging CT
in patients with cancer) and 178 (72%) presented with symptoms. In patients
diagnosed incidentally, approximately a quarter (24.8%) had abnormalities on
echocardiography, and one died (2.5%) during hospitalization. In the group of
patients who did not undergo echocardiographic study or did not have abnormal
findings, one (2.5%) died during hospitalization, four (10%) died at one month,
and 6 (15%) died at three months. In the group of symptomatic patients, 48 had
abnormal echocardiograms (26.9%), of which four (8%) died during
hospitalization, one (2%) at one month, and eight at three months (16%). Among
those without pathological findings on echocardiogram (107 patients, 60%), 12
died during hospitalization (11%), four died at one month (4%), and eight at
three months (7%). Conclusions. From these findings, we can conclude
that both echocardiographic findings and PESI did not show a correlation with
short-term mortality.
Key words. Pulmonary
embolism, echocardiogram, stratification, risk.
Introducción
El
tromboembolismo de pulmón (TEP) es una patología muy frecuente y representa la
tercera causa de muerte cardiovascular después del infarto de miocardio y el
accidente cerebrovascular (1). Además, se considera una de
las principales causas de muerte intrahospitalaria (1,2). El pronóstico puede ser establecido mediante el Índice de gravedad del embolismo pulmonar
(PESI, su sigla en inglés) (3), el cual determina el riesgo
de mortalidad a los 30 días. Además, las guías de cardiología recomiendan el
ecocardiograma en pacientes con estabilidad hemodinámica para estratificar el
pronóstico a largo plazo.
Introducción con objetivos
a. Objetivo general: establecer la
relevancia pronóstica del ecocardiograma en pacientes con tromboembolismo
pulmonar.
b. Objetivos específicos:
i. Establecer la utilidad diagnóstica del
ecocardiograma para redefinir el riesgo de TEP.
ii. Establecer la utilidad del índice PESI para
identificar TEP de bajo o alto riesgo de manera inicial.
iii. Establecer el criterio de internación para
realizar estudios de estratificación en pacientes con TEP de bajo riesgo.
Materiales y métodos
Se
realizó un estudio observacional retrospectivo. Se buscó información en la base
de datos de pacientes internados en sala general de Clínica Médica del Hospital
Alemán de Buenos Aires entre mayo de 2021 y agosto de 2023. Se utilizaron los
términos TEP, tromboembolismo pulmonar, riesgo y TVP/TEP. Inicialmente se
incluyó un total de 231 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de TEP. Se
excluyó a los que tenían exclusivamente trombosis venosa profunda o cuyos datos
por analizar no estaban consignados en la base de datos, lo que dejó un total
de 218 pacientes.
Posteriormente,
se revisó la historia clínica digital para extraer el motivo por el que
consultaron el sistema de salud y evaluar factores de riesgo para
tromboembolismo pulmonar, duración de la internación, si el tromboembolismo
pulmonar se diagnosticó durante la internación, estudios complementarios que se
realizaron –entre ellos, troponina T ultrasensible (TT), péptido natriurético
(Pro-BNP), dímero D, ecocardiografía y tomografía de tórax con protocolo para
TEP–, determinar si recibieron tromboprofilaxis durante la internación,
requirieron pase a unidad cerrada y la mortalidad durante la internación, al
mes y a los tres meses. Se calcularon los puntajes de Charlson (5),
PESI (3) y PADUA (4) utilizando la
calculadora de MEDCALC.
Se
volcó toda la información en una hoja de cálculos y se estimaron riesgos
absolutos y relativos.
Resultados
De
los 218 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, la mayoría
eran mujeres (56%), tenían una media de edad de 73,7 años y la internación tuvo
una duración promedio de 11,7 días. 178 (81.6%) pacientes presentaban síntomas
clínicos al momento del diagnóstico, mientras que el resto eran asintomáticos.
En cuanto a los hallazgos tomográficos, el tromboembolismo fue bilateral en el
38% de los pacientes y segmentario en el 79%. Se registraron 56 muertes, lo que
representa el 25% de la muestra, de los cuales 21 (10%) lo hicieron durante la
internación, 11 al mes del alta (5%) y 24 a los tres meses de la misma (11%).
De
los 178 pacientes sintomáticos, la disnea fue el síntoma más prevalente (59%),
seguido de la desaturación, fiebre y tos. Asimismo, el 26,9% tuvo un
ecocardiograma patológico, de los cuales el 8% murió durante la internación, el
2% al mes y el 16% a los tres meses. Del 60% de los pacientes que no tuvieron
hallazgos patológicos ecocardiográficos, el 11% falleció durante la
internación, el 4% al mes y el 8% a los tres meses. De la totalidad de los
pacientes con TEP sintomático, el 10,6% falleció durante la internación y el
3,9% lo hizo a los 30 días.
De
los pacientes con TEP aproximadamente la mitad tuvo un PESI alto o muy alto
(46,9%, 102 pacientes), de los cuales ocho requirieron traslado a unidad de
cuidados intensivos y fallecieron. La mortalidad estimada durante la
internación y a los 30 días de estos pacientes fue del 2%.
Hubo
47 pacientes con puntaje de PESI bajo o muy bajo, de los cuales la mayoría (41
pacientes) presentaron síntomas, sólo siete pacientes tuvieron alteraciones
ecocardiográficas y uno solo falleció a los tres meses.
Cuarenta
casos (18%) fueron TEP incidentales, es decir que se diagnosticaron en contexto
de tomografías solicitadas por otras patologías coexistentes. De los TEP
asintomáticos, el 50% tenían un puntaje de PESI alto o muy alto, tres (7,5%)
pacientes tuvieron alteraciones en el ecocardiograma y solo un paciente (2,5%)
falleció en la internación. En este mismo grupo, el 15% tuvo un puntaje de PESI
bajo o muy bajo y ninguno tuvo alteración en el ecocardiograma o falleció.
De
los TEP incidentales, aproximadamente el 24,8% presentaba alteraciones en el
ecocardiograma, de los cuales el 2,5% murió durante la internación. El resto de
los pacientes de este grupo no presentaba un ecocardiograma patológico o no
contaban con el mismo como parte del estudio de la patología; dentro de este
subgrupo, el 2,5% murió en la internación, el 10%, al mes y el 15%, a los tres
meses. Del total de los pacientes con TEP incidental, sólo el 5% falleció
durante la internación y el 10%, a los 30 días.
Un
total de 120 pacientes presentaron valores alterados de troponina T (55,6%) y
140 mostraron proBNP elevado (65%). Cincuenta y cuatro pacientes (25%) tuvieron
un ecocardiograma patológico: dentro de los hallazgos más frecuentes se pueden
destacar la hipertensión pulmonar en 38 pacientes (21%) y la dilatación del
ventrículo derecho en 46 pacientes (25,8%). El 88% de los pacientes con
ecocardiograma alterado fueron sintomáticos y cuatro fallecieron durante la
internación, uno a los 30 días y otro a los tres meses.
En
total, 21 pacientes requirieron traslado a unidad cerrada por distintas causas,
pero en ninguno de los casos el traslado se efectuó por hallazgos
ecocardiográficos.
Sesenta
y ocho pacientes presentaron TEP durante la internación, de los cuales el 30%
no tenía tromboprofilaxis al momento del diagnóstico.
|
|
||
|
Total |
218 |
|
|
Género (mujeres) |
120 |
56% |
|
Edad |
|
73,7 |
|
Días de internación |
|
11,9 |
|
Charlson |
|
5,7 |
|
Factores
de riesgo |
||
|
Cáncer |
117 |
53,6% |
|
TEP/TVP previo |
38 |
17,40% |
|
Postrado |
10 |
4,60% |
|
Síntomas
clínicos |
178 |
81,6% |
|
Disnea |
106 |
59,5% |
|
Fiebre |
42 |
23,6% |
|
Tos |
38 |
21,3% |
|
Desaturación |
55 |
25,2% |
|
Dolor |
27 |
15,1% |
|
Taquicardia |
21 |
11,8% |
|
Síncope |
6 |
3,3% |
|
Unidad
cerrada (UC) |
||
|
Ingreso a UC |
34 |
15,5% |
|
Derivación a UC |
21 |
9,6% |
|
|
|
|
PESI |
105,09 |
|
Muy alto riesgo |
17% (37) |
|
Alto riesgo |
29,9% (65) |
|
Intermedio riesgo |
31,5% (68) |
|
Bajo riesgo |
13,8% (30) |
|
Muy bajo riesgo |
7,8% (17) |
|
|
|
|
Ecocardiograma |
189 |
|
Patológico |
28,5% (54) |
|
Dilatación del
ventrículo derecho |
24% (46) |
|
Hipertensión
pulmonar |
20,6% (39) |
|
|
|
|
Laboratorio |
|
|
Troponina T >14 |
55% (120) |
|
ProBNP >125 |
64,2% (140) |
|
Dímero D |
17,4% (38) |
|
|
|||
|
|
Muerte (en la internación) n = 21 |
Muerte (30 días) n = 11 |
Muerte (3 meses) n = 24 |
|
Ecocardiograma
y mortalidad |
|
|
|
|
Sin cambios |
61,90% |
45,45% |
66,67% |
|
Patológico |
23,81% |
9,09% |
33,33% |
|
No se realizó |
14,29% |
45,45% |
|
|
Riesgo
de TEP (PESI) y mortalidad |
|||
|
PESI |
Mortalidad en la internación |
Mortalidad al mes |
Mortalidad a los 3 meses |
|
Intermedio |
47,62% |
36,36% |
25,00% |
|
Muy alto riesgo |
19,05% |
27,27% |
20,83% |
|
Alto riesgo |
28,57% |
36,36% |
45,83% |
|
Bajo riesgo |
4,76% |
|
8,33% |
|
|
|
|
||||||
|
TEP
con síntomas clínicos |
178 |
|
|
|
|
|||
|
|
Total |
Mortalidad |
Mortalidad en la internación |
Mortalidad al mes |
Mortalidad a los3 meses |
|||
|
Ecocardiograma no
patológico |
107 |
24 |
12 |
(11%) |
4 |
(4%) |
8 |
(7%) |
|
Ecocardiograma
patológico |
48 |
13 |
4 |
(8%) |
1 |
(2%) |
8 |
(16%) |
|
Sin ecocardiograma |
23 |
5 |
3 |
(13%) |
2 |
(9%) |
0 |
|
|
|
|
|
||||||
|
TEP
incidental |
40 |
|
|
|
|
|||
|
|
Total |
Mortalidad |
Mortalidad en la internación |
Mortalidad al mes |
Mortalidad a los 3 meses |
|||
|
Ecocardiograma no
patológico |
6 |
3 |
0 |
|
3 |
(50%) |
0 |
|
|
Ecocardiograma
patológico |
6 |
1 |
1 |
(16%) |
0 |
|
0 |
|
|
Sin ecocardiograma |
28 |
8 |
1 |
(3%) |
1 |
(3%) |
6 |
(21%) |
Discusión
El
presente estudio buscó comparar las características de la patología descritas
en la bibliografía con las de los pacientes internados en la sala general de
nuestra institución. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) mantiene la
clasificación de la guía de 2014, que tiene en cuenta la evaluación de la
estabilidad hemodinámica, el puntaje de PESI y la función del ventrículo
derecho para valorar la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días (1,2). En la literatura se describe que la dilatación del
ventrículo derecho se encuentra en al menos el 25% de los pacientes con TEP (2), mientras que otros hallazgos ecocardiográficos más
específicos tienen un valor predictivo positivo alto, incluso en pacientes con
enfermedad cardiorrespiratoria preexistente.
La
principal limitación de nuestro estudio es que se realizó a partir de la base
de datos de pacientes internados por Clínica Médica, por lo que no incluye
información de todos los pacientes en los que se realizó diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar y excluye a los que ingresaron con inestabilidad
hemodinámica a unidad cerrada, por lo que puede haber sesgo de selección. Por
otro lado, no se les realiza ecocardiograma transtorácico a todos los pacientes
que ingresan con signosintomatología compatible con TEP, y si esto se realizara
de rutina podría condicionar el lugar de internación en caso de presentar
hallazgos patológicos.
Se puede concluir a partir del presente trabajo que
no existe una correlación entre la mortalidad en la internación, al mes o los
tres meses y el PESI o los hallazgos ecocardiográficos.
Figura 1.
Referencias bibliográficas
1. Konstantinides SV, Guy Meyer G,
Becattini C y col. Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la
embolia pulmonar aguda. España: Elsevier, 2020
2. Torbicki A,
Perrier A y col. Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de
Cardiología. Guías de práctica clínica sobre diagnóstico y manejo del
tromboembolismo pulmonar agudo. Rev Esp Cardiol 2008;61:1330.e1-1330.e52
3. Aujesky D.
Pulmonary Embolism Severity Index (PESI). [Internet] MDCalc [último acceso: 10
de septiembre de 2023]. https://www.mdcalc.com/calc/1304/pulmonary-embolism-severity-index-pesi#creator-insights
4. Barbar S, Prandoni P. Padua Prediction Score for Risk of VTE. [Internet] MDCalc [último acceso: 10 de septiembre
de 2023]. https://www.mdcalc.com/calc/2023/padua-prediction-score-risk-vte#creator-insights
5. Charlson M. Charlson Comorbidity Index (CCI). [Internet] MDCalc [último acceso: 10 de septiembre
de 2023]. https://www.mdcalc.com/calc/3917/charlson-comorbidity-index-cci#creator-insights