ASISTENCIA COMPARTIDA Y MANEJO INTERDISCIPLINARIO EN
PACIENTES QUIRÚRGICOS. ESTUDIO OBSERVACIONAL EN UN HOSPITAL DE AGUDOS DE
ARGENTINA
COMANAGEMENT
AND INTERDISCIPLINARY MANAGEMENT IN SURGICAL PATIENTS. OBSERVATIONAL STUDY IN
AN ACUTE CARE HOSPITAL IN ARGENTINA
Romina
Natalia Dodero 
0009-0006-6257-3252,1
María Paula Sofio 0000-0002-9132-25601
1 Especialistas en Clínica
Médica. Médicas de planta del Servicio de Clínica Médica. Asistencia Compartida
Servicios Quirúrgicos del Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero.
AUTORA PARA CORRESPONDENCIA
Romina
Natalia Dodero. E. González 377, Bahía Blanca (8000), Buenos Aires. Teléfono:
291-426-2786. Correo electrónico: rominadodero@gmail.com
Las autoras manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Introducción. La
asistencia compartida (AC) o comanejo es la organización asistencial por la
cual el internista se hace responsable de los problemas médicos, desde que
ingresa el paciente en el servicio quirúrgico hasta su alta hospitalaria, sin
necesidad de ser avisado. Objetivo. Describir las características
socioepidemiológicas de los pacientes evaluados por un médico clínico durante
la internación quirúrgica en el Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas
Lucero. Material y métodos. Estudio observacional, descriptivo,
transversal. Se incluyeron los pacientes internados en sala quirúrgica
evaluados por clínica médica, durante seis meses. Resultados. Se
estableció AC a 278 pacientes quirúrgicos internados. El 47,1% fue evaluado por
iniciativa del equipo clínico de AC y 196 tenían antecedentes patológicos. El
motivo de la solicitud de evaluación clínica en 151 pacientes fue el
seguimiento de las comorbilidades; en 68, por mal manejo del dolor. El
diagnóstico clínico más frecuente fue dolor perioperatorio (97 pacientes),
seguido de los cardiovasculares (54) y psiquiátricos (41). Se modificaron
indicaciones a 255 pacientes, en 128 se cambió el tratamiento analgésico y se
realizaron ajustes en el control glucémico de 38 diabéticos. El equipo de AC
realizó el seguimiento durante el 67,7% de los días de internación. Conclusiones.
En nuestra experiencia, el acompañamiento del paciente quirúrgico por el médico
clínico o internista modifica las indicaciones terapéuticas y prioriza el dolor
como diagnóstico. La formación del internista influye en la valoración global
del paciente, detectando tempranamente las emergencias médicas.
Palabras clave. Asistencia compartida, comanejo, pacientes
quirúrgicos, medicina interna, interconsulta.
Abstract
Background. Comanagement is the healthcare organization in which
the internist is responsible for medical problems, from the time the patient is
admitted to the surgical service until their discharge from the hospital,
without the need to be notified. AIM. The objective of this study was to
describe the socioepidemiological and clinical characteristics of patients
evaluated by an internist during surgical hospitalization at the Hospital
Municipal Dr. Leónidas Lucero. Material and methods. Observational,
descriptive, retrospective, cross-sectional study. Patients were admitted to
the surgical service and evaluated by a medical internist for six months. Results.
Comanagement was established in 278 hospitalized surgical patients. A total of
47.1% were evaluated on the initiative of the Comanagement team; 196 had a
pathological history. The reason for clinical follow-up in 151 patients was the
evaluation of comorbidities; in 68, poor pain management. The most frequent
clinical diagnosis was perioperative pain (97 patients), followed by
cardiovascular (54) and psychiatric (41) diagnoses. Indications were modified
in 255 patients, analgesic treatment was changed in 128 and adjustments were
made in the glycemic control of 38 diabetics. The Comanagement team followed up
67.7% of the total days of hospitalization. Conclusions. In our
experience, the supervision of the surgical patient by the clinical doctor or
internist modifies the therapeutic indications and prioritizes the pain as
diagnosis. The training of the internist influences the overall assessment of
the patient, detecting early medical emergencies.
Key words. Comanagement, surgery patients, internal medicine, consultation.
Introducción
La
actividad quirúrgica ha aumentado en los últimos años; esto se debe a un gran
avance en las técnicas y los procedimientos quirúrgicos y anestésicos.
Asimismo, se está produciendo un notable incremento de la media de edad y de la
calidad de vida de la población. Una consecuencia es que cada vez se interviene
quirúrgicamente a pacientes de mayor edad, en una situación de mayor
complejidad y con más comorbilidades. Esto hace que los servicios quirúrgicos
requieran con mayor frecuencia la colaboración de los médicos clínicos para
realizar valoraciones preoperatorias, tratar complicaciones postoperatorias o
controlar estados comórbidos en el enfermo (1-3).
Esta
acción se desarrollaba hasta hace unos años por medio del modelo tradicional de
la interconsulta médica. La misma presentaba el gran inconveniente de que su
solicitud dependía del especialista quirúrgico responsable del paciente, y de
su habilidad para detectar problemas y complicaciones con las que no estaba
familiarizado. Asimismo, era una forma de actuación poco eficaz y
económicamente costosa. En este modelo, el médico clínico u otro especialista
médico sólo intervenían a demanda mediante la interconsulta (IC), con
frecuencia cuando la complicación ya estaba plenamente establecida (1,4). Este sistema presentaba, entre otros,
múltiples fallos de comunicación y coordinación que originaban problemas de
polifarmacia, duplicidad en la solicitud de pruebas complementarias y
comentarios e indicaciones médicas confusas o, incluso, contrarias. La falta de
familiaridad con el paciente incrementaba la probabilidad de errores o de no
obtener los resultados esperados (1,5,6).
Actualmente
existe otro modelo de asistencia médica perioperatoria denominado asistencia
compartida o comanejo (AC). En este tipo de organización asistencial, el
internista se hace responsable de los problemas médicos, tanto preexistentes
como nuevos, desde que ingresa el paciente en el servicio quirúrgico hasta su
alta hospitalaria, y sin necesidad de ser avisado. Con respecto al modelo
tradicional, reduce la estancia posquirúrgica y la total, los ingresos en la
unidad de cuidados intensivos, las complicaciones postoperatorias, los
reingresos a seis meses, incrementa la probabilidad del alta a domicilio y
mejora la satisfacción de los cirujanos y del personal de enfermería (7,8).
El
Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero (HMALL) cuenta con un equipo
de médicas especialistas en Clínica médica asignadas a la Sala de Cirugía, para
el seguimiento de todo el proceso perioperatorio de los pacientes quirúrgicos
desde la evaluación prequirúrgica. El propósito de este trabajo es realizar una
detallada descripción de la actividad realizada por este equipo de médicos
clínicos en la sala de internación de servicios quirúrgicos en el HMALL.
Diseño metodológico
Se
realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. Se incluyó
a los pacientes de ambos sexos mayores de 15 años internados en la sala
quirúrgica que requirieron evaluación clínica entre el 1 de julio de 2017 y el
31 de diciembre de 2017.
Fueron
excluidos los pacientes que por diferentes circunstancias no hubieran requerido
la evaluación clínica durante su internación al 31 de diciembre de 2017.
Se
analizaron las variables: edad, sexo, Servicio Quirúrgico que interna al
paciente, motivo y forma de llegada del pedido de evaluación, antecedentes
médicos y tóxicos del paciente, diagnóstico clínico posterior a la evaluación,
intervención realizada (indicaciones médicas, exámenes complementarios
solicitados, interconsultas a especialistas).
También
se midieron los días previos a la evaluación, días de evaluación requeridos,
pacientes que requirieron resolución quirúrgica en la internación, estancia
hospitalaria y el tipo de egreso de sala quirúrgica.
Análisis estadístico
Se
recabó la información de la base de datos de pacientes y de la revisión de
historias clínicas. Se solicitaron datos que se requirieron al Área de
Epidemiología del HMALL.
Para
las variables cualitativas se establecieron las frecuencias absolutas y
relativas (porcentajes) y para las variables cuantitativas se obtuvieron
medidas de tendencia central, media o mediana, y de dispersión, desvío estándar
y rango intercuartílico, respectivamente, y según su distribución.
Se
volcaron los datos obtenidos en una planilla de Excel y para el análisis
estadístico se utilizó el programa IBM SPSS Statistics 24.
Resultados
Se
estableció AC a 278 (27,3%) pacientes de un total de 1019 pacientes internados
en la sala de las distintas especialidades quirúrgicas, durante el segundo
semestre de 2017. Ciento cuarenta y cuatro (51,8%) de los pacientes incluidos
en el estudio fueron hombres y 134 (48,2%), mujeres. La media de edad fue de 60
(desviación estándar [DE]: 18,9). Los pacientes evaluados estaban internados
por los servicios de Cirugía General: 122 (43,9%), Traumatología: 108 (38,8%),
Neurocirugía: 16 (16%), Urología: 15 (5,4%), Cirugía de Cabeza y Cuello: 9
(3,2%), Ginecología: 6 (2,2%) y Otros Servicios: 2 (0,8%).
En
cuanto a la selección de pacientes y el origen de la AC se observó que la
mayoría, 47,1% (131), fue por iniciativa del equipo clínico de AC ya sea por
edad, antecedentes médicos o patologías constatadas en pase de sala de servicio
quirúrgico, como por motivo de ingreso hospitalario. Por pedido expreso durante
el pase de sala surgió el 23,1% (64) de las consultas al clínico tratante, a
modo de interconsulta tradicional del servicio quirúrgico que internó al
paciente 26,6% (74) y 3,2% (9) evaluaciones surgieron por
demanda del plantel de enfermería (tabla 1).
|
TABLA 1.
SELECCIÓN DE PACIENTES Y ORIGEN DE LA AC |
||
|
Origen
de la AC |
Frecuencia absoluta |
Frecuencia relativa |
|
Propia del equipo
de AC |
131 |
47,1% |
|
Pedido en pase de
sala |
64 |
23,1% |
|
Interconsulta
tradicional |
74 |
26,6% |
|
Enfermería |
9 |
3,2% |
De
los pacientes que recibieron AC, 70,5% (196) tenía antecedentes patológicos;
los más frecuentes fueron cardiovasculares (148), obesidad (58),
endocrinológicos (57), oncológicos (53), respiratorios (31), psiquiátricos (26)
y otros (26). En cuanto a hábitos tóxicos, 63 (22,7%) eran tabaquistas, 13
(4,7%), enolistas y 13 (4,7%) consumían drogas ilegales.
En
cuanto al motivo de la solicitud de evaluación clínica, en 151 pacientes se
requirió seguimiento clínico por comorbilidades, en 68 pacientes por mal manejo
de dolor, 29 pedidos de evaluación fueron por fiebre, 25 por hiperglucemia, 25
por inestabilidad hemodinámica, en 23 pacientes mayores de 65 años para
valoración geriátrica integral, se solicitó evaluación en 18 casos por
excitación psicomotriz y en 17 pacientes, para descomplejización. Entre otros
motivos de evaluación se describieron disnea en 14 pacientes, HTA en 14,
alteraciones hidroelectrolíticas en 11 y 21 pacientes fueron evaluados por
otras causas.
Luego
de la evaluación y el seguimiento clínico se arribó a uno o más diagnósticos.
En 158 (56,8%) pacientes se realizó un diagnóstico, en 78 (28%), dos
diagnósticos, en 10 (3,6%), tres diagnósticos y en 32 (11,5%) casos se realizó
valoración geriátrica integral (tabla 2).
|
TABLA 2.
NÚMERO DE DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS POR PACIENTE |
||
|
Número
de diagnósticos |
Frecuencia absoluta |
Frecuencia relativa |
|
Uno |
158 |
56,8% |
|
Dos |
78 |
28% |
|
Tres |
10 |
3,6% |
|
VGI/VCI |
32 |
11,5% |
En
cuanto a los diagnósticos a los que se llegaron luego de la evaluación clínica,
se diferenciaron por sistemas para una lectura más práctica.
El
dolor perioperatorio fue el diagnóstico más hallado en 97 pacientes (34,9%).
Se
diagnosticaron 54 patologías cardiovasculares: en 19 se halló crisis
hipertensiva; 15 pacientes presentaron insuficiencia cardiaca descompensada;
10, inestabilidad hemodinámica; en 4 se hallaron arritmias; 2 presentaron
síndrome coronario agudo; 2, accidente cerebrovascular isquémico; 1,
valvulopatía, y 1, síncope.
Se
detectó a 41 pacientes con trastornos psiquiátricos: reunían criterios de
síndrome confusional 21 pacientes; 15 presentaban abstinencia a
tóxicos/fármacos; 3, trastorno depresivo; 1, intento de suicidio, y 1,
trastorno de ansiedad.
Se
diagnosticaron 28 procesos infecciosos: 8 infecciones en el sitio quirúrgico, 6
infecciones del tracto urinario, 3 infecciones asociadas a catéter, 3 pacientes
con neumonía intrahospitalaria, 3 con celulitis, 2 pacientes con criterios de
sepsis, 1 neutropenia febril y 1 meningitis.
En
cuanto a la patología endocrinológica, se realizó seguimiento a 25 pacientes
diabéticos, 1 paciente presentó insuficiencia suprarrenal y en 1 se
reemplazaron corticoides orales por endovenosos para prevenir dicho cuadro.
Se
valoraron 13 pacientes en los que se halló patología hematológica, 9 con
anemia, 3 requirieron terapia anticoagulante puente y 1 trombosis venosa
profunda.
Se
diagnosticaron 8 pacientes con EPOC reagudizada, 1 diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar, 1 crisis asmática, 1 atelectasia y 1 paciente con tos
irritativa.
En
8 pacientes se realizó balance y seguimiento del medio interno por alteraciones
en los iones, en 8 se detectó insuficiencia renal y en 1 paciente se realizó
profilaxis de nefropatía por contraste.
Los
pacientes en tratamiento paliativo que requirieron asistencia compartida fueron
6, y en 4 se realizó sedación paliativa.
De
los pacientes evaluados, 20 tuvieron otros diagnósticos.
En
cuanto a las intervenciones realizadas en múltiples oportunidades fueron más de
una en un mismo paciente. Durante el seguimiento se realizaron o modificaron
intervenciones/indicaciones terapéuticas en 255 pacientes (Fig. 1).
Figura 1. Intervenciones
realizadas por el equipo de asistencia compartida. Frecuencia absoluta.
Se
les modificó o estableció un tratamiento analgésico diferente del propuesto por
los servicios quirúrgicos a 128 pacientes; por otra parte, se realizaron 38
indicaciones de control glucémico y esquema terapéutico en pacientes diabéticos
(DM). Requirieron tratamiento para delirium durante la asistencia compartida 21
pacientes.
Se
solicitaron 66 estudios complementarios extra respecto de los solicitados por
los servicios quirúrgicos y 45 interconsultas (IC) a especialistas.
Al
analizar los datos de estadía hospitalaria y asistencia compartida se observa
que 239 (86%) pacientes fueron evaluados en las primeras 48 h de ingresados en
la sala de internación quirúrgica.
El
26% de los pacientes valorados recibieron el alta sin ser operados. Los que
requirieron intervención quirúrgica fueron 206 (74%); de estos, 125 fueron
ingresados desde el servicio de Emergencias (61%) y 81 en forma
electiva/programada (39%).
De
las 81 cirugías electivas a 41 pacientes se realizó la valoración clínica en el
Consultorio de Evaluación Prequirúrgica Integral por el mismo equipo que
realiza AC.
El
equipo de AC evaluó una media de 10 pacientes por día y se realizó el
seguimiento durante el 67,7% del periodo de internación. Aunque al analizar por
separado a los mayores de 65 años (44,4% de los pacientes asistidos) el
seguimiento aumentó al 81,8% de los días de internación.
En
cuanto al tipo de egreso de los pacientes evaluados en la sala de Internación
Quirúrgica, recibieron el alta 245 (88%) pacientes, 18 (6,5%) pasaron a Sala de
Clínica Médica, 7 (2,5%) fallecieron, 5 (81,8%) pasaron a la Unidad de Terapia
Intensiva y 3 (1,1%) se trasladaron a otros centros.
Discusión
Existen
pocos trabajos nacionales o en Latinoamérica que describan la actividad de AC
en servicios quirúrgicos.
Las
consultas médicas en los servicios quirúrgicos constituyen una actividad de
creciente impacto para los internistas. La calidad de la actividad quirúrgica
de una institución dependerá en gran medida de una adecuada preparación previa
a la cirugía, teniendo en cuenta que cada vez es más frecuente la indicación
quirúrgica en pacientes añosos y con comorbilidades, sumado a un correcto
manejo de las complicaciones que pudieran surgir en el postoperatorio (10). En nuestra experiencia, el 70,5% (196) de los pacientes
que recibieron AC tenían antecedentes patológicos; los más frecuentes fueron
cardiovasculares, obesidad, endocrinológicos y oncológicos.
En
un trabajo realizado en el ámbito quirúrgico de los hospitales generales se
constata que no hay una organización frente a la demanda persistente de las IC
a los servicios de Clínica Médica. Registramos que la organización del sistema
de interconsultas solicitadas desde los servicios quirúrgicos en los hospitales
generales no presenta un patrón uniforme y es una actividad estadísticamente
oculta, que resta información para el análisis e implementación de mejoras (11). Nuestro hospital cuenta con un equipo clínico que evalúa
únicamente pacientes quirúrgicos, la asistencia y participación en el pase de
las distintas especialidades quirúrgicas es parte fundamental del trabajo, ya
que la selección de pacientes que deben recibir asistencia compartida no está
claramente definida. Se observó que la mayoría de los pacientes fueron
evaluados por iniciativa del equipo clínico de AC, 47,1% (131); el pedido
durante el pase de sala generó 23,1% (64) de los seguimientos, y a modo de
interconsulta tradicional del servicio quirúrgico que internó al paciente,
26,6% (74).
Los
modelos de comanejo son multidisciplinarios, centrados en el paciente y basados
en un sistema de atención coordinada, lo cual disminuye las tasas de mortalidad
hospitalaria y logra menores puntajes en escalas de dolor (12,13). Más recientemente, la intervención de los médicos clínicos
que manejaron conjuntamente la internación quirúrgica se asoció con una
disminución significativa en las complicaciones médicas, la duración de la
estadía, las tasas de readmisión de 30 días y el costo de la atención (14,15). El dolor perioperatorio fue el
diagnóstico más frecuentemente hallado en 97 pacientes (34,9%) y se modificó el
tratamiento analgésico en 127. En sólo 68 pacientes el equipo quirúrgico
solicitó la evaluación clínica por mal manejo del dolor. Sin dudas es un punto
para mejorar.
Existe
una clara justificación para que los médicos clínicos se desarrollen en la
asistencia en pacientes quirúrgicos hospitalizados, y está relacionado con la
experiencia hospitalaria y la estandarización de la asistencia, como también el
manejo de las emergencias, gestión de casos e interacción paciente/familia (16,17).
La
evaluación clínica perioperatoria se enfoca en la complejidad de la
intervención que se practicará y en las características propias e individuales
del paciente en particular que será sometido a la cirugía (18).
Durante
el seguimiento se realizaron o modificaron intervenciones/indicaciones
terapéuticas en 255 pacientes. Los beneficios de la asistencia compartida
incluye prescripción de tratamientos basados en la evidencia; menos
transferencias a la unidad de cuidados; menos complicaciones postoperatorias;
duración reducida de la estancia hospitalaria; mejora de la satisfacción de
enfermeros y cirujanos y una menor tasa de readmisión a los seis meses (17,19,20).
Un
programa de asistencia compartida cuidadosamente diseñado puede tener un
impacto financiero positivo al mejorar la duración de la estadía (por ejemplo,
el manejo óptimo de comorbilidades crónicas que mejora la administración de
medicamentos) o en el reconocimiento temprano/manejo de complicaciones agudas (19,21,22). El rol será
establecer con precisión los diagnósticos médicos asociados al problema
quirúrgico, evaluar las comorbilidades, patologías actuales, riesgo esperado de
complicaciones para adoptar medidas preventivas, optimizar medicaciones, así
como asegurar un adecuado control en el postoperatorio y seguimiento al alta (23-25). Evitar el traslado de un paciente
para sedación paliativa es un gran cambio al que no estaban habituados los
especialistas quirúrgicos. Lograrlo con el correcto acompañamiento en el ámbito
de una sala quirúrgica es una modificación valiosa.
En
los últimos veinte años, el concepto de comanejo ha evolucionado y seguirá
evolucionando. Hay una lógica detrás del presente y los estados futuros de la
AC, ya que desempeña un papel integral que involucra el manejo de problemas
médicos agudos y crónicos y facilitar coordinación del cuidado.
El
desarrollo futuro de la asistencia compartida se está impulsando para conducir
a una mejor atención al paciente (26).
Conclusión
En
nuestra experiencia, el acompañamiento del paciente quirúrgico por el médico
clínico o internista modifica las indicaciones terapéuticas, prioriza el dolor
como diagnóstico, a diferencia de las distintas especialidades quirúrgicas, y
trabaja para modificar la evolución. Aunque el dolor perioperatorio no hubiera
sido registrado como diagnóstico, se modificó el tratamiento analgésico en 127
pacientes.
Los
diagnósticos clínicos a los que se arribaron fueron diferentes con respecto a
los de la solicitud de evaluación de los especialistas quirúrgicos.
Interpretamos que la formación del internista influye en la valoración global
del paciente; se detectaron tempranamente las emergencias médicas no
diagnosticadas por los equipos quirúrgicos, lo cual permitió un tratamiento
oportuno.
Los
pacientes fueron evaluados en su mayoría dentro de las primeras 48 h de
internación y por motivación propia del equipo de AC, ya sea por
comorbilidades, fiebre, edad avanzada, inestabilidad hemodinámica o
hiperglucemia.
La
asistencia del médico clínico durante el pase de sala quirúrgico motivó la
evaluación de pacientes, pesquisando los pacientes que requieren seguimiento
conjunto.
La
presencia de médicos clínicos en la sala de internación quirúrgica permitió el
seguimiento y acompañamiento de los pacientes en tratamiento paliativo y se
efectuó sedación paliativa sin tener que trasladar al paciente a sala de
clínica médica, como se hacía antes.
El
conocer los diagnósticos más frecuentes dio una base sólida para implementar
medidas que modifiquen protocolos de trabajo como el manejo del dolor
perioperatorio y de las emergencias médicas.
Agradecimientos
Al Departamento de epidemiologia y estadística del
HMALL. A Alberto García.
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