ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: DE LA
PREVENCIÓN PRIMARIA A LA REHABILITACIÓN
APPROACH TO CEREBROVASCULAR
DISEASE: FROM PRIMARY PREVENTION TO REHABILITATION
Rodrigo
Sabio 
0000-0001-5548-4231,1
Adolfo Savia 0009-0009-0763-6777,2
Luis Barrazza 0009-0004-6730-2895,3
Carlos Mamani 0000-0002-7867-107X,4
Gabriela Andrade 0009-0005-2663-6423,5
Mariano Flores Velazco 0009-0002-4032-21036
1 Médico especialista en
clínica médica y cardiología. Director del Consejo Vascular de la Sociedad
Argentina de Medicina.
2 Médico
especialista en clínica médica y emergencias. Jefe de Atención Médica de
Urgencias, Hospital San Juan de Dios (Ramos Mejía, Buenos Aires). Jefe del
Departamento de Emergencias, Hospital Emergencias y Alta Complejidad de Pilar
(Buenos Aires, Argentina). Director del Consejo de Emergencias de la Sociedad
Argentina de Medicina. Docente UBA y UNLaM.
3 Licenciado
en Enfermería. Supervisor de Emergencias y Áreas Críticas, Hospital San Juan de
Dios (Ramos Mejía, Buenos Aires). Coordinador de Docencia, Hospital Emergencias
y Alta Complejidad de Pilar (Buenos Aires, Argentina).
4 Médico
especialista en neurocirugía. Departamento de Urgencias, Hospital Luciano de la
Vega (Moreno). Miembro del Consejo Vascular de la Sociedad Argentina de
Medicina. Docente UBA y UNLaM.
5 Médica
especialista en clínica médica. Miembro del Consejo Vascular de la Sociedad
Argentina de Medicina. Docente UBA y UNLaM.
6 Médico
especialista en fisiatría. Miembro de la Sociedad Argentina de Medicina Física
y Rehabilitación. Referente de discapacidad en zona andina y línea sur de la
provincia de Río Negro, Argentina.
AUTOR
PARA CORRESPONDENCIA
Rodrigo Sabio. Correo electrónico: rodrigosabio75@hotmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
El accidente cerebrovascular (ACV) constituye
la principal causa de discapacidad de origen neurológico en los adultos mayores
de 40 años y la cuarta causa de muerte en la República Argentina. En líneas
generales los factores de riesgo para presentar un ACV son considerados en
conjunto con los factores de riesgo cardiovascular. El código ACV comienza con
el reconocimiento de los signos y síntomas por parte de la comunidad y el
rápido acceso al servicio de emergencias prehospitalario, ya que el ACV posee
una ventana terapéutica para la recanalización (trombólisis endovenosa y
trombectomía mecánica) relativamente estrecha. La evaluación inicial en la fase
aguda sigue el ABCDE. Las acciones por tomar en el ingreso hospitalario
incluyen control de los signos vitales y monitoreo, glucemia capilar,
evaluación del déficit neurológico (escala de NIHSS), criterios de inclusión y
exclusión para fibrinolíticos, colocación de acceso vascular, y rápido acceso a
la tomografía computarizada (TC), para luego proceder a la recanalización si
está indicado; posteriormente se continúan los cuidados en la Unidad de
ACV/Unidad de cuidados críticos. En la prevención secundaria podemos
identificar dos grandes grupos de objetivos para implementar las distintas
estrategias que han demostrado utilidad: los relacionados con los factores de
riesgo vascular y aquellos asociados a los mecanismos de producción del ACV,
cardioembólico o ateroesclerótico. La rehabilitación ha demostrado ser de
utilidad en el stroke, dado que mejora la autonomía funcional, aumenta
la frecuencia de regreso al domicilio y reduce los tiempos de hospitalización.
Se presentan cuatro secciones: epidemiología y factores de riesgo, manejo
agudo, prevención secundaria y rehabilitación.
Palabras clave. Stroke, factores de riesgo, trombólisis, rehabilitación,
anticoagulación.
Abstract
The stroke is the main cause of disability of
neurological origin in adults over 40 years of age and the fourth cause of
death in the Argentine Republic. In general terms, the risk factors for stroke
are considered together with the cardiovascular risk factors. The stroke code
begins with community recognition of signs and symptoms and prompt access to
prehospital emergency services, since stroke has a relatively narrow
therapeutic window for intravenous thrombolysis. The initial evaluation in
acute follows the ABCDE. Actions at hospital admission include control of vital
signs and monitoring, capillary blood glucose, evaluation of neurological
deficit (NIHSS Scale), inclusion and exclusion criteria for fibrinolytics and
vascular access, and prompt access to computed tomography. In secondary
prevention we can identify two large groups of objectives to implement the
different strategies that have proven useful: those related to vascular risk
factors and those associated with the mechanisms of stroke production –
cardioembolic or atherosclerotic. Rehabilitation has proven to be useful in
stroke, since it improves functional autonomy, increases return home frequency,
and reduces hospitalization times. Four sections are presented: epidemiology
and risk factors, acute management, secondary prevention, and rehabilitation.
Key words. Stroke, risk factors, thrombolysis,
rehabilitation, anticoagulation.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/zdp7otl9l
Epidemiología y factores de riesgo
Epidemiología
en la República Argentina
El
ACV constituye la principal causa de discapacidad de origen neurológico en los
adultos mayores a 40 años y la cuarta causa de muerte en la República Argentina
(1-3). A nivel mundial también representa la principal causa de
discapacidad (4), con el gran impacto que esto genera en la persona que padece la
enfermedad, el entorno familiar, las consecuencias socioeconómicas y en la
salud pública.
La
carga de enfermedad del ACV es mayor en países de bajos y medianos ingresos (5,6). En cuanto a la prevalencia en la República Argentina, según un
estudio poblacional realizado en la ciudad de General Villegas (provincia de
Buenos Aires), se reportó que al año 2016 la prevalencia ajustada de ACV global
para la población argentina en mayores de 40 años fue de 1974/100.000
habitantes, y fue mayor en hombres que en mujeres (26,3‰ vs. 13,2‰, p
<0,01) (7). En este estudio, la prevalencia de ACV isquémico y hemorragia
intracraneal fue de 15,8‰ y 2,93‰, respectivamente. El promedio de edad fue de
68,9 años y al momento de presentar el primer episodio de ACV, el 78% tenía más
de 60 años (7). Se debe tener en cuenta que la prevalencia de ACV aumenta con la
edad (8).
En
cuanto a la incidencia, en un estudio prospectivo realizado en la ciudad de
Tandil (provincia de Buenos Aires) entre 2013 y 2015, en donde se investigó la
incidencia anual del primer ACV y las tasas de letalidad a los 30 días, se
encontró una incidencia cada 100.000 habitantes/año de 76,5 (IC del 95%,
67,8-85,9), levemente superior para los hombres (87,8; IC del 95%, 74,6-102,6)
que para las mujeres (73,2; IC del 95%, 61,7-86,1) (9).
En este mismo estudio, la tasa de letalidad a los 30 días fue del 14,7% (IC del
95%, 10,8-19,5) para el ACV isquémico y del 24,1% (IC del 95%, 14,2-36,6) para
la hemorragia intracerebral (9).
Estos
números reflejan que en la República Argentina 3,5 personas sufren un ACV cada
hora y que cada 17 minutos ocurre en el país un ACV.
En
cuanto a la mortalidad, según el estudio ReNACer (Registro Nacional de
Accidentes Cerebrovasculares), la mortalidad intrahospitalaria por ACV
isquémico fue del 9,1%, con una diferencia significativa en la mortalidad entre
centros académicos y no académicos (7,1% vs. 10,6%, p <0,01) (10). Esta diferencia puede tener relación principalmente con la
aplicación de protocolos para el manejo de ACV y el mayor uso de terapias
fibrinolíticas. En cuanto a la mortalidad del ACV hemorrágico, como se mencionó
anteriormente, es aún mayor, y en algunos casos llega a una letalidad temprana
de hasta un tercio de los pacientes que presentan esta condición (2,11).
Finalmente,
en relación a los tipos de ACV, se considera que más del 80% de los ACV son
isquémicos (1,2,12,13). En las recientes guías de la American Heart Association y de la
American Stroke Association (12), se hace referencia
a que según los subtipos y causas que lo originan, de los ACV isquémicos el 23%
son lacunares y el 77% son no lacunares (35% cardioembólicos, 17% de grandes
arterias con enfermedad aterosclerótica y 45% criptogénicos); entre los
criptogénicos, la mitad podría clasificarse como accidente cerebrovascular
embólico de origen indeterminado (ESUS, su sigla en inglés), aunque cabe
aclarar que estos datos no surgen de estudios epidemiológicos realizados en la
República Argentina (12,13).
Factores
de riesgo
En
líneas generales los factores de riesgo para presentar un ACV son considerados
en conjunto con los factores de riesgo cardiovascular ya que son comunes a sus
diferentes presentaciones clínicas, como el infarto de miocardio o la
enfermedad arterial periférica, si bien existen factores de riesgo específicos
para el ACV, como el foramen oval permeable, el haber presentado un ACV previo
y otros específicos dependientes de la etiología. De hecho, en el estudio
INTERSTROKE se evidenciaron cinco variables potencialmente modificables: la
hipertensión arterial, el tipo de dieta, la inactividad física, el tabaquismo y
la obesidad abdominal, las que representaron los mayores factores asociados al
desarrollo de ACV en 22 países (14). De manera similar,
en el estudio de Carga Global de Enfermedad se evidenció que el 90,5% (IC del
95%, 88,5-92,2) de la carga global del ACV fue atribuible a factores de riesgo
modificables (15).
La
hipertensión arterial es el principal factor para el desarrollo de ACV tanto
isquémico como hemorrágico, ya que tener la presión arterial elevada representó
la mayor carga de enfermedad y años de vida ajustados por discapacidad,
seguidos de la contaminación ambiental, el exceso de peso corporal, la glucemia
elevada, fumar, elevado consumo de sal, colesterol de baja densidad (LDLc)
elevado (en el caso del ACV isquémico), bajo consumo de frutas y verduras,
consumir alcohol e inactividad física, entre los principales (16).
Aunque
los beneficios de una vida saludable, el estilo de vida y el control de los
factores de riesgo vascular están bien documentados (17,18), los factores de riesgo en forma global distan de un control
adecuado incluso en pacientes que ya han presentado un ACV previo (19,20).
El
control estricto de los factores de riesgo cardiovasculares tiene fuerte
impacto en la prevención del ACV, por lo que son importantes no sólo las medidas
de prevención primaria y secundaria, sino la prevención primordial realizada
tempranamente, antes de que los factores de riesgo se presenten, enfocándose en
las modificaciones de la conducta y hábitos cardiosaludables en la comunidad (21).
La
presencia de fibrilación auricular (FA) se asocia a un aumento de cinco veces
el riesgo de ACV, debido al potencial tromboembolígeno (22). En estos casos la evaluación del riesgo de ACV cardioembólico es
prioritaria para evaluar la necesidad de tratamiento anticoagulante teniendo en
cuenta, además, el riesgo de sangrado. Los factores que predisponen a un evento
cardioembólico en pacientes con FA se encuentran resumidos en el puntaje
CHA2DS2-VASc, acrónimo del inglés para insuficiencia cardíaca congestiva,
hipertensión arterial, edad ≥75 años, diabetes, ACV, enfermedad vascular, edad
entre 65 y 74 años, sexo femenino. Este puntaje asigna categorías de riesgo
embólico y es de utilidad para recomendar el tratamiento: cuando el puntaje es
0 = bajo riesgo no se indica anticoagulación oral, cuando es 1 = bajo moderado
puede o no indicarse tratamiento (dependerá de la preferencia o eventuales
hallazgos no incluidos en el puntaje, por ejemplo, dilatación de la aurícula
izquierda), y ≥2 = moderado alto se recomienda anticoagulación oral. Por otro
lado, se deberá realizar la estimación de riesgo de sangrado para considerar la
terapéutica anticoagulante utilizando puntuaciones de riesgo como el HAS-BLED (23).
Finalmente,
si bien el concepto general es que la atención de los pacientes con ACV
comienza en el hospital con una respuesta rápida acorde a una emergencia
tiempo-dependiente y continúa en la comunidad, donde tiene lugar su
recuperación y reinserción social, existen muchos años previos en donde se
puede trabajar sobre los factores de riesgo cardiovascular modificables para
disminuir el impacto de esta enfermedad prevenible.
Manejo agudo del ACV: desde la fase
prehospitalaria a la unidad de cuidados críticos
Introducción
y epidemiología
El
ACV es una patología dependiente del tiempo. La pandemia por covid-19 exacerbó
las inequidades en el tratamiento del ACV, lo que dificultó el acceso al
tratamiento de recanalización (24). En la Argentina se
estiman alrededor 40.000 casos anuales; el estudio EstEPA de reciente
publicación, realizado en la población de General Villegas, arrojó una
incidencia general de 124,2 cada 100.000 habitantes (ajustado a la población
por la OMS 109/100.000) y de 317 cada 100.000 habitantes en la población mayor
de 40 años (25). América Latina sufre un particular embate de la patología, con un
enorme costo en mortalidad, morbilidad e impacto en el sistema de salud (26). Existen experiencias en países limítrofes, como Uruguay, donde se
ha organizado el sistema de salud para disminuir las inequidades y garantizar
el acceso al tratamiento de recanalización para todos los pacientes
independientemente de la cobertura de la que dispongan (27). Aproximadamente el 87% de los ACV son de causa isquémica. Sin
embargo, el tratamiento de recanalización ha sido subindicado en nuestro medio
con tasas de tratamiento <1,8%, según los resultados del estudio RenaCer (10). Dada la naturaleza dependiente del tiempo de la enfermedad, el gran
desafío es poder desarrollar una respuesta integrada involucrando los efectores
prehospitalarios, así como los diferentes servicios hospitalarios (emergencias,
imágenes, unidades críticas, etc.). Esta respuesta integrada es conocida como código
o protocolo ACV y describe de forma detallada las acciones
coordinadas de cada uno de los miembros de esta cadena de atención con
objetivos de calidad (28). La Argentina
cuenta con un consenso intersocietario confeccionado por diferentes sociedades
médicas relevantes donde detalla claramente los componentes del protocolo ACV y
las mejores prácticas en el manejo de la patología en nuestra región (1).
Curiosamente,
en nuestro país las barreras para la realización de las terapias de
recanalización (trombólisis endovenosa, trombectomía mecánica) no tienen que
ver únicamente con falta de recursos, sino que las causas más frecuentes de
trombólisis incluyen la falta de políticas públicas y de personal afectado a
tal fin, en tanto que, en la trombectomía, las limitaciones logísticas fueron
más importantes (29).
El
código ACV comienza con el reconocimiento de los signos y síntomas por parte de
la comunidad y el rápido acceso al servicio de emergencias prehospitalario, ya
que el ACV posee una ventana terapéutica para trombólisis endovenosa
relativamente estrecha (considerando la ventana horaria tradicional de 4,5 horas
desde el inicio de los síntomas) y algo más extensa para trombectomía mecánica
(entre 6 y 24 h según la circunstancia clínica del paciente y los recursos
diagnósticos disponibles para la correcta selección de los pacientes). Un
trabajo reciente realizado en un centro de referencia del subsector público de
la Ciudad de Buenos Aires confirma la llegada tardía como la causa más
frecuente de no realización de terapia trombolítica (30).
El
ACV isquémico como emergencia dependiente del tiempo
La
obstrucción de un vaso cerebral determina la interrupción de la irrigación
tisular, su disfunción y, eventualmente, necrosis. El impacto del evento
dependerá del vaso afectado, su calibre, el territorio funcional afectado, la
presencia de colaterales y el estado hemodinámico, entre otros factores. Se
reconoce un área central de infarto y un área periférica de diferente volumen
de penumbra donde las células disfuncionan mientras se mantienen
marginalmente irrigadas por colaterales, la cual evolucionará al infarto si no
ocurre la recanalización rápida y exitosa.
Ante
un paciente que se presenta con foco neurológico agudo, luego de la adecuada
resucitación del paciente guiada por el ABCDE, se debe descartar la hemorragia
u otros mimics estructurales (tales como tumores o abscesos) y
funcionales (como la hipoglucemia o intoxicaciones) y luego proceder de
inmediato con la terapia de recanalización (trombólisis, trombectomía mecánica
o ambas, según se encuentre indicado y el paciente no presente
contraindicaciones). Existe una relación temporal entre el inicio de la terapia
de recanalización y la morbilidad (31). La ventana
fibrinolítica tradicional es para la mayoría de los pacientes de 4,5 horas
desde el inicio de los síntomas y la trombectomía mecánica tiene indicación
principal hasta las 6 horas cuando exista obstrucción de gran vaso proximal,
aunque podría extenderse incluso hasta 24 horas en casos muy seleccionados y
con el auxilio de imágenes avanzadas (32). Aun dentro de la
ventana temporal establecida, el tiempo puerta aguja/puerta ingle (en el caso
de trombectomía) es un factor fundamental para lograr el mejor resultado
funcional, siendo mayor la probabilidad de éxito cuanto más tempranamente se
administre el tratamiento fibrinolítico o se realice la trombectomía.
Código
ACV
El
código ACV es un protocolo estructurado que incluye todos los pasos para la
atención de esta emergencia tiempo-dependiente. Involucra la atención
prehospitalaria, la recepción en el departamento de emergencias (con
confirmación de la sospecha diagnóstica de ACV y estabilización del paciente),
imágenes, tratamiento de recanalización realizado de inmediato y el monitoreo y
seguimiento del paciente según un protocolo organizado donde se realicen todos
los procesos basados en la evidencia necesarios para mejorar el pronóstico. Es
muy bien conocido que, si estas acciones ocurren en una unidad específica
(unidad de ACV), los resultados son aún mejores. Los equipos funcionales de ACV
también resultan más eficaces en términos de supervivencia y de morbilidad,
aunque menos que las unidades específicas, comparados contra no tener ninguna
de esas modalidades organizadas (33). Dado que el ACV es una
emergencia dependiente del tiempo, como el infarto de miocardio, la sepsis o el
trauma, todos los centros que brindan atención de emergencias deben prepararse
adecuadamente para brindar manejo en la fase hiperaguda y terapia de
recanalización. En estos casos, las unidades o equipos funcionales de ACV son
una herramienta fundamental que debemos estimular para lograr mejores
resultados en términos de cantidad de pacientes tratados y reducción de las
secuelas y mortalidad en centros que no dispongan de una unidad de ACV
dedicada. Describiremos secuencialmente los componentes del código ACV y los
aspectos importantes de cada una de ellas.
Fase
prehospitalaria
-
Recepción del llamado telefónico
La
fase prehospitalaria comienza con la recepción del llamado telefónico. El
receptor/operador del servicio de emergencias categoriza el riesgo médico a
través de un triage telefónico, define el envío de una unidad de
emergencias y brinda instrucciones de prearribo. Durante la llamada, el
operador obtendrá los datos de contacto y geolocalización del paciente.
Instruirá a los testigos para que esperen a la unidad de emergencias en
condiciones inmediatas para recibirla (aprestos para abrir la puerta, con el
ascensor en la planta baja del edificio, con la luz de la entrada encendida,
etc.). Indicará también que no se administre nada de comer ni beber al
paciente, incluyendo medicamentos, y que este cese en la actividad que está
realizando y espere en reposo. Existen trabajos que han mostrado que escalas
tradicionales, como la FAST o la Cincinnati, pueden utilizarse también por vía
telefónica para reconocer un ACV. Si existe sospecha de ACV, se enviará una
unidad de emergencias para intentar lograr el contacto con el paciente dentro
de los 8 minutos del llamado igual que si se tratara de un infarto cardíaco o trauma
grave. La persona que llama sólo deberá interrumpir la comunicación cuando se
lo indique el operador telefónico y eventualmente restablecerla si hay algún
cambio o deterioro en la condición clínica reportada. Finalmente, existen
situaciones donde el mismo paciente podría ser quien llame, y por ejemplo, ser
incapaz de comunicarse. Ante eso, son muy importantes los recursos tecnológicos
con los que el servicio de emergencias cuente para localizar la llamada y,
fundamentalmente, la pericia del receptor que reconozca esto como una situación
de alto riesgo (que además de ACV pudiera ser otra situación crítica como
intoxicación con monóxido o incluso una emergencia de seguridad como un robo) y
active el protocolo para situación desconocida con el que operan los servicios
de emergencias y que asegura una respuesta rápida e integrada que incluye
muchas veces a otros respondedores de emergencias, como la policía y los
bomberos.
-
Evaluación prehospitalaria y prenotificación
Una
vez que el equipo prehospitalario toma contacto con el paciente procederá con
la evaluación estandarizada siguiendo el ABCDE, buscando y corrigiendo
situaciones que podrían comprometer de inmediato la vida del paciente. Avanzará
sobre el manejo de la vía aérea si fuera requerido, colocará oxígeno si la SpO2 <94%. Los pacientes que no se
encuentren hipoxémicos no deben recibir oxígeno suplementario. Se colocará al
paciente en el monitor cardíaco y se controlará la presión arterial, que
frecuentemente se encontrará elevada. Vale aclarar que no deberá intervenirse
rutinariamente sobre la presión arterial del paciente en el entorno
prehospitalario, salvo en situaciones especiales y con el acuerdo del centro
receptor (34).
El
equipo prehospitalario realizará una escala de evaluación rápida como la escala
FAST, que funciona como triage en ACV ya que tiene alta sensibilidad.
Con al menos un punto positivo, debe considerarse el diagnóstico de ACV.
El
resto de las acciones prehospitalarias incluyen obtener una historia clínica
focalizada sin omitir los medicamentos que el paciente utilice habitualmente
con especial énfasis en anticoagulantes y la medición de glucemia capilar (en
caso de que la glucemia capilar sea <60 mg/dl con foco, se procederá a
tratar con glucosa hipertónica; la hipoglucemia no es sólo un imitador de ACV
sino también una emergencia que podría tener severas consecuencias negativas
para el paciente). En ausencia de hipoglucemia se recomienda no administrar
soluciones dextrosadas.
Se
debe realizar un intento de acceso vascular, de preferencia, en el hemicuerpo
no afectado. Sin embargo, no debe retrasarse el traslado sólo para colocar el
acceso vascular.
El
traslado del paciente debe realizarse en la camilla de la ambulancia, siempre
acompañado de una persona que haya presenciado el evento para brindar más
información que pudiera ser requerida en el centro receptor. Si bien existe
cierta controversia respecto de la posición de la cabeza, dado el potencial
riesgo de vómitos y aspiración en el traslado, es razonable trasladar al
paciente con la cabecera elevada 30º y con
constante acompañamiento del equipo médico para anticiparse a necesidades que
pudiera haber en el manejo de la vía respiratoria.
El
tiempo en la escena no debe exceder los 15 minutos, salvo que se requieran
medidas avanzadas tales como intubación endotraqueal o extracción compleja (por
ejemplo, bajar al paciente de un edificio por escaleras). Una forma de mejorar
los tiempos en la escena y asegurar la realización de las acciones más
importantes es a través de la protocolización y generación de checklists
y aplicaciones (35).
Uno
de los aspectos más críticos de la atención prehospitalaria del ACV es la
prenotificación al centro receptor. Esta implica alertar al centro receptor del
paciente que se deriva y su condición, enfatizando la sospecha de ACV y el
tiempo estimado de arribo. Esto permitirá que, a la llegada del paciente, el
equipo de emergencias se encuentre listo, el tomógrafo se encuentre a
disposición e idealmente pudieran haberse realizado pasos administrativos
previos para acelerar la admisión y no retrasar la atención. La prenotificación
es un paso clave del protocolo de ACV, es la expresión de la verdadera atención
integrada que permite que el equipo pre- e intrahospitalario se unan como un
único equipo de ACV. Un centro adecuadamente prenotificado alertará
internamente a todos los servicios implicados en el manejo hiperagudo del ACV y
permitirá, eventualmente, el traslado directo a TAC en la misma camilla de la
ambulancia sin detener al paciente en la sala de emergencias: una de las
intervenciones más importantes para mejorar los tiempos puerta-aguja (36).
Finalmente,
el impacto de la prenotificación es tan importante que, en algunos trabajos, ha
mostrado incluso disminuir la mortalidad (37).
-
Derivación
Todos
los pacientes con sospecha de ACV deben ser derivados a centros con capacidad
para el manejo de dicha patología. Al igual que en otras situaciones críticas,
como el trauma grave o el infarto cardíaco, el ACV requiere recursos técnicos,
materiales y humanos así como un protocolo de manejo, por lo que el paciente
debe ser trasladado al centro de ACV más cercano y asegurarse de que dicho
centro sea previamente notificado.
Aunque
existen distintas clasificaciones, los centros de ACV se clasifican mayormente
como centros de atención inmediata para el ACV (SRC, su sigla en inglés) y
centros de atención total para el ACV (CSC, su sigla en inglés). Los SRC son
centros que cuentan con un protocolo de ACV, tomógrafo y rtPA. En estos centros
puede realizarse el diagnóstico y la trombólisis endovenosa de forma segura y
efectiva. Por otro lado, los CSC suman servicios avanzados incluso
trombectomía. Si bien es materia de investigación continua, el consenso actual
indica que los pacientes deben ser trasladados al centro de ACV más cercano
independientemente de su categoría; sin embargo, existe un continuo debate
científico sobre los potenciales beneficios de trasladar a los pacientes con
mayor foco neurológico (que tienen mayor chance de tener obstrucción de gran
vaso proximal) directamente a CSC, aunque estos no sean los más cercanos
siempre y cuando el paciente arribe al centro dentro de la ventana terapéutica.
Existen escalas como RACE (una escala inspirada en el NIHSS y modificada para
su uso prehospitalario) que podrían ser de utilidad para identificar pacientes
que podrían beneficiarse con el traslado directo a los CSC, pero la evidencia
todavía no ha sido suficientemente contundente para generar esta recomendación
(38).
Es
importante recordar que no existe ninguna herramienta clínica que permita
diferenciar el ACV isquémico del hemorrágico antes de la realización de la
tomografía y, dado que el ACV hemorrágico también es una emergencia dependiente
del tiempo, la aplicación del código ACV beneficia a todos los pacientes
independientemente de la etiología final del evento.
Ingreso
a la sala de emergencias: diagnóstico y terapia de recanalización
Una
vez que el paciente ingresa al departamento de emergencias, será recibido por
el equipo médico y de enfermería. Se confirmará la identidad del paciente y la
sospecha clínica; el equipo prehospitalario informará las novedades y los
aspectos relevantes recabados, así como intervenciones realizadas.
Si
se había realizado la prenotificación, el paciente puede ser trasladado en la
camilla de la misma ambulancia hasta tomografía, lo que ahorra una cantidad de
tiempo considerable y optimiza el uso de los recursos. Entre las acciones que
realizar al llegar se incluyen:
- Control
de los signos vitales y monitoreo.
- Glucemia
capilar (si no fue realizada por el prehospitalario).
- Evaluación
del déficit neurológico (escala de NIHSS).
- Criterios
de inclusión y exclusión para fibrinolíticos.
- Acceso
vascular, idealmente dos y en el hemicuerpo no afectado. Obtener laboratorio
priorizando la obtención de coagulograma y plaquetas.
El
plan de hidratación inicial debe realizarse con cristaloides, evitando las
soluciones dextrosadas que podrían agravar el edema cerebral. Recordar que la
depleción de volumen no es un evento infrecuente en pacientes con ACV,
especialmente añosos, por lo que es muy importante mantener una hidratación
normal y evitar la sobrehidratación (39).
Una
vez en imágenes, se realizará un estudio inicial (habitualmente TC sin
contraste) con el objetivo principal de descartar contraindicaciones
estructurales, tales como sangrado o tumor. En las primeras horas del ACV
isquémico, la TC podría ser normal o mostrar signos isquémicos muy sutiles; la
presencia de cambios isquémicos más extensos podría indicar obstrucción de un
gran vaso proximal con mala colateralidad, especialmente en presencia de
algunos signos indirectos como el de la cuerda.
Una TC sin sangrado en un paciente con criterios de inclusión (déficit
neurológico focal discapacitante <4,5 horas de evolución) y sin criterios de
exclusión (tales como sangrado no compresible, cirugía mayor reciente, diátesis
hemorrágicas, etc.) habilita a iniciar la terapia fibrinolítica con rtPA
administrando el bolo incluso en el mismo tomógrafo: intervención segura y que
acorta los tiempos puerta-aguja (40).
Es
importante aclarar que, si el paciente no se encuentra antiacoagulado ni tiene
antecedentes de enfermedades de la coagulación, puede iniciarse la trombólisis
sin esperar el resultado del laboratorio. En caso de encontrar alguna
alteración, se suspenderá la infusión.
En
ese mismo acto se procederá a realizar, si se encuentra disponible, un estudio
vascular, habitualmente angio-TAC. Idealmente se debe mostrar el cayado
aórtico, vasos de cuello y vasos intracraneales. El objetivo es detectar
obstrucción de gran vaso proximal y también compromiso de los grandes troncos
arteriales del cuello para detectar pacientes que pudieran ser candidatos a
tratamiento endovascular y, a su vez, a través del conocimiento de la anatomía
del paciente (por ejemplo, conociendo si tiene obstrucción carotídea y sus
características), poder planear el procedimiento.
Respecto
del estudio de imagen inicial, si bien lo habitual es realizar tomografía,
podrían existir escenarios donde los protocolos acortados con resonancia tengan
lugar como estudio primario (por ejemplo, ACV del despertar) (41).
En otros contextos donde existe disponibilidad técnica y con protocolos muy
estructurados junto con un equipo de profesionales de imágenes que puedan
asegurar la interpretación segura en tiempo real, podría ser la imagen de
elección para algunos centros. Sin embargo, a los fines de la aplicación general,
la TAC/angio-TAC aportan la información necesaria para proceder con la terapia
de recanalización en los escenarios más importantes pudiendo recurrirse a
resonancia o estudios tomográficos de perfusión para estimar ventanas tisulares
ampliadas en escenarios con mayor experiencia.
La
infusión de rtPA debe iniciarse tan pronto como sea posible. La dosis total es
de 0,9 mg/kg, administrándose como máximo 90 mg en pacientes que pesen >100
kg. El 10% de la dosis calculada se administra en bolo IV durante 1 minuto, y
el resto, en infusión continua por bomba durante 60 minutos. Es importante
reconstituir el fármaco tal como indica el fabricante en el prospecto, sin
cambiarlo de envases y evitando la formación de burbujas que pudieran
entorpecer y demorar la administración. Durante la infusión se requiere un
estricto monitoreo médico y de enfermería para controlar los signos vitales,
especialmente la presión arterial, el estado neurológico y NIHSS. Es muy
importante también el control de la vía aérea anticipando la posibilidad de
angioedema, evitar caídas y no dar nada de comer ni beber hasta que no se haya
probado la deglución. Es válido recordar que la presión arterial debe
encontrarse por debajo de 185/100 mm Hg antes, durante y luego del inicio de la
terapia de recanalización con trombólisis IV y trombectomía. En caso de que la
presión arterial ascienda por encima de 185/110 mm Hg, se pausará la infusión
de rtPA, se administrará una droga titulable (habitualmente iniciando con bolos
de labetalol de 20 mg IV) y sólo se reiniciará cuando se logre el control de la
presión arterial.
Si
el paciente presenta cefalea o deterioro de sensorio o empeoramiento del NIHSS
>3 puntos se pausará la infusión y se realizará una nueva TAC cerebral para
determinar si ocurrió transformación hemorrágica. En caso de descartar dicha
transformación, se considerará reiniciar el fibrinolítico.
La
transformación hemorrágica clínicamente relevante es un evento relativamente
frecuente en el ACV isquémico secundario a la disrupción de la barrera
hematoencefálica sobre el core isquémico que puede exacerbarse por el uso de
fibrinolíticos o en el contexto de trombectomía (42). Según
la serie podría ocurrir en el 2-4% de los pacientes tratados (43),
aunque la transformación asintomática podría ser mayor incluso en pacientes que
no fueron recanalizados. Las mejores herramientas para prevenir la
transformación en el contexto de terapias de recanalización son basarse de
forma estricta en criterios de inclusión y exclusión, respetando las ventanas
temporales e incluyendo un muy delicado control de la presión arterial para
evitar que exceda los 185/100 mm Hg. En caso de sospecharla por deterioro
neurológico (empeoramiento del sensorio-NIHSS de 4 puntos o más y/o cefalea),
se debe ejecutar el protocolo para la transformación que incluye pausar la
infusión y obtener rápidamente una TAC sin contraste. En caso de confirmarla se
suspenderá la infusión, se continuará con los cuidados generales, se considera
la transfusión de crioprecipitados y la administración de antifibrinolíticos
como el ácido tranexámico. Debe realizarse de inmediato la consulta
neuroquirúrgica y hematológica.
Es
una buena práctica el registro de los controles en una hoja estandarizada que
permita un seguimiento continuo de las primeras 24-48 horas de evolución del
paciente.
En
caso de que el paciente fuera candidato a trombectomía, se procederá con el
rtPA hasta que la trombectomía esté disponible, y el equipo de
neurointervencionismo determinará la conducta cuando el paciente se encuentre en
la sala de hemodinamia para realizar el procedimiento. La administración de
rtPA en pacientes que se encuentran en ventana sin contraindicaciones es el
estándar de cuidados actuales, aunque el paciente sea candidato a trombectomía
hasta que pueda realizarse el procedimiento. Recientemente se han actualizado
las guías de la European Stroke Organization para sugerir que, donde se
encuentre disponible y aprobado, podría utilizarse tenecteplasa (TNK) en vez de
alteplasa (rtPA) en los pacientes en ventana trombolítica candidatos a
trombectomía ya que el TNK posee una vida media más prolongada y puede
administrarse en bolo entre otras potenciales ventajas (44).
Acciones
importantes de enfermería
Si
bien nos hemos referido a que el código ACV comienza con la atención
prehospitalaria y efectivamente al ocurrir de esa forma se trata a más
pacientes y se lo hace con mayor rapidez incluso en nuestro medio (45). Es claro que muchos pacientes serán traídos directamente
al hospital por testigos o familiares, por lo que el rol de la enfermería de triage
se vuelve muy importante ya que se va a encargar de detectar el evento,
realizar la primera evaluación neurológica, considerar mimics,
establecer si se encuentra dentro del período de ventana para la trombólisis y
activar el protocolo de ACV. En este punto, el contar con una herramienta
estandarizada que nos permita objetivar la instauración de un foco neurológico
es fundamental. Un concepto fundamental es que la realización del triage
hospitalario no debería demorar más de 5 minutos y debe llevarlo a cabo
personal de enfermería entrenado (48). Las ya mencionadas
escalas FAST y Cincinnati son herramientas de gran utilidad, ya que su
aplicación es muy fácil y le permite a la enfermera o enfermero obtener datos
objetivos para la detección y activación del protocolo.
Una
vez determinado que el paciente presenta ACV, todas las acciones del equipo
interdisciplinario deben estar coordinadas para que el paciente reciba el
tratamiento con fibrinolíticos lo antes posible si están indicados.
Acciones
de enfermería
- Valoración
ABCD.
- Colocación
de los accesos venosos periféricos.
- Realizar
control de glucemia. En pacientes con ACV en fase aguda se recomienda tratar la
hipoglucemia (<60 mg/dl).
- Monitoreo
de constantes vitales, haciendo foco en TA y SpO2. Objetivos:
TA <180/105 mm y SpO2
>94%. (Si TA >185/110 mm Hg: evaluar junto con
el médico la posibilidad de tratar con labetalol EV, y si SpO2 <94%, se
debe administrar suplemento de O2).
- Monitoreo
bajo escala de alerta temprano.
El
equipo de ACV es un equipo verdaderamente interdisciplinario donde
profesionales como enfermeros, médicos, laboratorio, imágenes, etc., se
integran para poder brindar una atención rápida y efectiva. Es fundamental que
las instituciones cuenten con protocolos para la atención de patologías tiempo
dependientes, ya que estos colaboran a que el diagnóstico y tratamiento del
paciente sea mucho más fluido y se obtengan mejores resultados.
Manejo
en la unidad de ACV/cuidados críticos
El
ingreso del paciente a la unidad de cuidados críticos o unidad de ACV es una
acción muy importante. Todos los pacientes, incluso aquellos que no han sido
recanalizados, se benefician al ser manejados en una unidad de complejidad, por
lo que es absolutamente recomendable definir que siempre sean ingresados a
estas unidades (46).
Los
pacientes que han recibido tratamiento de recanalización deben ser
monitorizados de forma constante para prevenir y, eventualmente, tratar la
injuria secundaria (hipoxemia, trastornos de la presión arterial, hipertermia,
etc.). Tan pronto como sea posible, deberá evaluarse la deglución siempre antes
de administrar líquidos o sólidos. Recuerde que una de las complicaciones más
habituales de los pacientes con ACV son las neumonías aspirativas, por lo que
es una prioridad evaluar la deglución antes de cualquier intento de
alimentación. Esta evaluación puede realizarse de forma estandarizada al pie de
la cama por personal entrenado. Deberá controlarse la glucemia de forma regular
e iniciar tratamiento cuando esta exceda los 180 mg/dl; estrategias más
agresivas podrían condicionar el desarrollo de hipoglucemia, un evento
absolutamente negativo en el contexto del paciente con un evento neurológico
agudo. Las sondas vesicales y nasogástricas no deben colocarse de rutina y debe
sopesarse todo el tiempo su uso contra las potenciales complicaciones. Su uso
debe estar realmente justificado y, de requerirse, deben ser colocadas por la
persona más preparada en las mejores condiciones para disminuir un traumatismo
que pudiera ocasionar sangrados en el contexto de trombólisis. Otra
complicación frecuente de los pacientes con ACV son los eventos trombóticos,
incluso en pacientes que han recibido tratamiento de recanalización, por lo que
inicialmente podrá realizarse profilaxis con métodos neumáticos y luego de 24
horas con una TAC cerebral de control posrecanalización podrá iniciarse
profilaxis farmacológica. Recuerde que, en todos los casos en que se realice
cualquier tratamiento de recanalización, deberá efectuarse una TAC de control a
las 24 horas. Luego de la TAC podrá iniciarse tratamiento antiagregante con
aspirina para complementar las estatinas en prevención secundaria. La doble
antiagregación no suele estar indicada en estos pacientes ya que su uso se
limita a los accidentes isquémicos transitorios (AIT) o ACV menor.
Como
en cualquier paciente crítico, mantener la homeostasis respiratoria y del medio
interno, así como monitoreo del desarrollo de hipertensión endocraneana (la
hipoventilación contribuye a la vasodilatación y aumento de la PIC). La
presencia de Tº >38º obliga a su tratamiento pero también a buscar causas
extraneurológicas.
En
pacientes ≤60 años de edad con infartos unilaterales extensos por oclusión de
arteria cerebral media con deterioro pese al tratamiento médico realizado, la
craniectomía descompresiva con expansión dural es una estrategia aceptable que
reduce la mortalidad al 50% y provee un 18% de independencia (escala mRS 2) al
año. La clave en este caso es la selección correcta de los pacientes y el
momento de realización (47). No está de más recalcar la
importancia de las estrategias de recanalización tempranas para prevenir el
desarrollo del infarto maligno.
Los
pacientes deberán permanecer monitorizados de forma permanente, en lo posible
con monitores que detecten arritmias, telemetría y registro. La búsqueda de la
FA es clave como una de las etiologías más frecuentes considerando que 13-26%
de los ACV isquémicos se deben a FA no valvular (48); en
caso de detectarse la FA, deberá anticoagularse como parte de la prevención
secundaria. Aunque no exenta de controversias –ya que mucho de esta
recomendación se origina en consensos de expertos–, la regla de 1-3-6-12 define
el momento para iniciar los anticoagulantes según la gravedad del evento (49). Mientras más significativo el evento, mayor debe ser el
tiempo de espera para iniciar la anticoagulación y así minimizar el riesgo de
complicaciones hemorrágicas; por ejemplo, si es un AIT, se inicia 1 día después
del evento; si es un ACV leve, 3 días luego del evento; si es un ACV moderado,
6 días después, y si es un ACV severo, 12 días después (50).
Recientemente se han postulado algunas reglas para acortar los tiempos, aunque
todavía su uso no es generalizado (51). Se recomienda que
los DOACS sean los anticoagulantes de elección si están disponibles y no hay
contraindicaciones.
Si
no se hubiera realizado en la fase aguda, se procederá al estudio de los vasos
extracraneales en búsqueda de estenosis significativas. El ecocardiograma suele
estar indicado cuando hay sospecha de eventos embólicos o cuando la etiología
no es clara, así como otros estudios que pudieran aclarar el origen (estudios
de coagulación, vasculitis, etc.).
Deben
realizarse todos los esfuerzos para comenzar la movilización y rehabilitación
lo más tempranamente posible, esto es un procedimiento que debe estar
acompañado por especialistas para lograr el máximo beneficio, no sólo en la
disminución de las secuelas sino en bajar el riesgo trombótico e infeccioso
(aspiración, escaras, etc.). El retiro de la complejización debe ser lo más
temprano posible incluyendo los accesos vasculares que no se encuentren en uso.
Al
alta, las instrucciones deben ser claras tanto en tratamientos farmacológicos
como en pautas no farmacológicas. Los pacientes deben tener un seguimiento
estricto idealmente por un profesional entrenado en control de riesgo
cardiovascular así como el correspondiente plan de rehabilitación y pautas muy
estrictas de regreso a la sala de guardia.
ACV
hemorrágico
Un
punto crítico del código ACV es la realización de la TAC cerebral. Hasta ese
momento, no podemos determinar clínicamente de forma fehaciente si el paciente
presenta sangrado cerebral o no. El manejo del ACV hemorrágico presenta hasta
el momento de la TAC el mismo camino que el ACV isquémico, es decir, la raíz
del código ACV es igual sin importar el tipo de evento que presente el
paciente; sin embargo, una vez realizada la TAC se diferenciará siguiendo un
algoritmo diferente (2). Es bueno enfatizar que, aunque el
ACV sea hemorrágico, es también una emergencia tiempo-dependiente ya que
>20% de los pacientes experimentan mayor deterioro del sensorio desde la
evaluación prehospitalaria y la realizada en el servicio de urgencias
hospitalario. El 15-23% continuarán deteriorándose luego de la llegada al
hospital, por lo que actuar rápidamente y de forma protocolizada será crucial
sin importar el tipo de ACV que el paciente presente.
-
Etiología
Las
más frecuentes incluyen la vasculopatía hipertensiva (afecta sobre todo las pequeñas
arteriolas penetrantes) y la angiopatía amiloide cerebral, fundamentalmente en
ancianos. Menos frecuentemente, malformaciones vasculares, coagulopatía, uso de
drogas simpaticomiméticas (por ejemplo, cocaína), neoplasias, transformación
hemorrágica de un evento isquémico, vasculitis, enfermedad de Moya-Moya, etc. (52).
-
Imágenes iniciales
La
TAC cerebral sin contraste es la piedra basal del estudio en emergencia del
paciente con foco neurológico agudo. En el ACV hemorrágico, una TAC simple
mostrará imágenes espontáneamente hiperdensas compatibles con sangrado
intracerebral. Podría adicionarse contraste para poner en evidencia el sangrado
activo (spot sign), que es un importante marcador de progresión del
hematoma. En pacientes jóvenes o en aquellos con localizaciones atípicas (fuera
de las localizaciones talámicas propias del sangrado hipertensivo), se puede
solicitar una angio-TAC de vasos intracraneales, que puede ayudar a establecer
la etiología y planificar si las medidas terapéuticas posteriores deben ser
quirúrgicas o a través de neurointervencionismo.
-
Manejo inicial
Al
igual que cualquier emergencia, la estabilización comienza con el ABCDE:
asegurar un adecuado manejo de la vía aérea y la ventilación para reducir la
injuria secundaria provocada por la hipoxemia. Identificar signos de
hipertensión endocraneana e iniciar el tratamiento médico (cabecera centrada y
elevada, terapia osmótica, sedación y analgesia adecuada, etc.), tratar las
convulsiones si estuvieran presentes, tratar agresivamente la hipertermia,
realizar un adecuado manejo de la presión arterial interviniendo de forma
activa con fármacos parenterales tales como el labetalol para llevar la presión
arterial sistólica a un objetivo de 140 mm Hg, aunque el objetivo óptimo y la
forma de llegar a él todavía siguen siendo motivo de controversia. La elección
del fármaco óptimo dependerá de las características del paciente y del
escenario de atención, se prefiere limitar el uso de nitroglicerina por el
riesgo de aumentar la presión endocraneana (PIC). Para mantener una adecuada
tonicidad neuronal es importante también cuidar la homeostasis del sodio. Si el
paciente estuviera bajo tratamiento anticoagulante, se debe proceder a su
reversión de inmediato para disminuir la expansión del hematoma; dada la
complejidad de la indicación del reversor según el agente anticoagulante que el
paciente haya estado utilizando, debe contarse con un protocolo estructurado y
acceso a consulta hematológica urgente. En los casos de antiagregación, la
administración de plaquetas no ha mostrado ser benéfica e incluso podría tener
efectos negativos. Aunque originalmente promisorio, el uso de ácido tranexámico
tampoco ha mostrado mejorar el pronóstico en el sangrado cerebral espontáneo y
no debe administrarse de forma rutinaria.
-
Indicación quirúrgica
Un
paso fundamental es obtener rápidamente la consulta neuroquirúrgica para
consensuar la conducta posterior tanto en medidas terapéuticas como en el
monitoreo invasivo de la PIC si fuera necesario. El sangrado infratentorial con
deterioro neurológico, intenso efecto de masa por localización o por tamaño del
hematoma es una indicación bastante clara; sin embargo, en los sangrados
supratentoriales la indicación no suele ser tan precisa, no todos los pacientes
se benefician con la conducta quirúrgica, por lo que debe individualizarse la
indicación según las características clínicas del paciente.
-
Pronóstico
Si
bien el paciente con sangrado cerebral y deterioro del sensorio es un paciente
de muy alto riesgo, no debemos apresurar el pronóstico; idealmente el
pronóstico debe ocurrir en el entorno de una unidad de ACV/cuidados críticos,
por un equipo interdisciplinario y cuando se hayan realizado todas las
maniobras clínicas y eventualmente quirúrgicas que sean requeridas. Es
importante tener siempre en cuenta que un profundo deterioro inicial puede
deberse a causas reversibles (53) como hipoxemia,
metabólicas, etc., por lo que, enfatizamos, el manejo intensivo de estos
pacientes es clave antes de efectuar el pronóstico. En general esta
pronosticación ocurrirá el segundo día de internación hospitalaria en el centro
de cuidados definitivos. Las puntuaciones aceptadas, como ICH y FUNC, pueden
ser de utilidad al reconocer factores pronósticos, pero no deben ser utilizados
como única herramienta y deben ser interpretados en el contexto del paciente.
-
Otras medidas
Al
igual que en el ACV isquémico, es muy importante prevenir la broncoaspiración y
realizar una prueba de deglución en los pacientes candidatos, así como la prevención
de la TVP, el manejo adecuado de la glucemia y úlceras por presión. El trabajo
en equipo en el ACV hemorrágico es tan importante como en el isquémico y es muy
importante contar con protocolos que permitan la gestión rápida de estos
pacientes en centros entrenados para brindar el tratamiento crítico completo y
agresivo.
Conclusiones
Hemos
revisado los aspectos más relevantes del código ACV dejando claro que la
gestión de estos pacientes requiere protocolización y trabajo coordinado entre
diferentes profesiones, especialistas y entornos (intra- y extrahospitalarios).
En esta línea, la capacitación del personal de salud es clave para ofrecer a
todos los pacientes la mejor terapéutica disponible basada en la evidencia
despejando miedos y predicamentos y asegurándonos de reducir el terrible
impacto en la morbimortalidad que tiene el ACV. La educación transforma
realidades, y la educación médica salva vidas y previene la discapacidad;
programas como Angels (54), una iniciativa no promocional
con el aval de numerosas sociedades científicas mundiales similar a Get The
Guidelines, de la American Heart Association, ofrecen recursos gratuitos de
entrenamiento para el equipo de salud.
El
manejo del ACV y el protocolo ACV en particular están en constante evolución,
introduciendo nuevos avances todo el tiempo, tales como el traslado directo a
la sala de hemodinamia desde la ambulancia, unidades móviles de stroke
(verdaderas ambulancias con tomógrafo), telemedicina en ACV, nuevos
trombolíticos como la TNK, con sus interesantes ventajas logísticas, pero aun
con ese enorme universo de nuevas posibilidades, las tasas de recanalización
continúan siendo bajas y el sistema de salud debe preguntarse dónde está
fallando para que esto ocurra y tome excelentes ejemplos de éxito como ha
ocurrido con la reperfusión coronaria en el IAM con elevación del ST.
Finalmente,
es innegable el rol de la comunidad a la hora de reconocer los síntomas. Pero
debemos ir un paso más allá y empoderarlos transmitiéndoles un mensaje
contundente: si ellos reconocen los síntomas, llamen de inmediato al número de
emergencias. Podemos tratar al paciente y darle la mejor chance de vivir con
las menores secuelas. De nosotros depende.
Prevención secundaria y seguimiento
post-ACV
En
la práctica clínica tenemos la oportunidad de atender pacientes en toda la gama
y temporalidad de la enfermedad cerebrovascular. Una vez sucedido un ACV, la
posibilidad de recurrencia es muy alta. Un porcentaje significativo de las
recurrencias se pueden prevenir interviniendo en múltiples aspectos generales y
en otros específicos, comprendiendo los mecanismos de producción de la
enfermedad. Las estrategias de prevención son las mismas, se trate de un ACV o
de un AIT. En la situación de intervenir en prevención secundaria, el espectro
clínico es amplio. Nos tocará abordar pacientes dentro de la unidad de ACV, en
continuidad hacia el alta postevento, así como recibiremos pacientes con el
antecedente de ACV más lejano. También a aquellos que han tenido recuperación
completa o sin pérdida significativa de funciones, como aquellos con secuelas
severas.
En
la prevención secundaria podemos identificar dos grandes grupos de objetivos
para implementar las distintas estrategias que han demostrado utilidad: 1)
aquellos relacionados con los factores de riesgo vascular (dislipidemia,
hipertensión, diabetes, tabaquismo, sobrepeso/obesidad, trastornos del sueño),
y 2) aquellos relacionados con los mecanismos de producción del ACV (según su
fisiopatología: cardioembólico o ateroesclerótico).
Factores de riesgo vascular
Dislipidemia. En todos los pacientes, tengan o no antecedentes de otros factores de
riesgo, debe administrarse tratamiento
para lograr un objetivo de LDL menor que 70 mg/dl, según las guías de AHA-ASA.
Según las Guías Europeas y la Asociación Argentina de Lípidos, el valor
objetivo de LDL es menor que 55 mg/dl en caso de etiología aterosclerótica,
utilizando para ello estatinas de alta eficacia: atorvastatina (dosis entre 40
y 80 mg/día) o rosuvastatina (entre 20 y 40 mg/día), solas o asociadas a
ezetimibe de ser requerido. En caso de no lograrse el objetivo, o de haber
intolerancia a las estatinas, está indicado el tratamiento con PKSK9 (inhibidor
de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9), con monitoreo cada 4 a 12
semanas hasta llegar al objetivo y luego control cada 6-12 meses (55,56).
En
la hipertrigliceridemia persistente bajo tratamiento con estatinas, el uso de
icosapento etilo (IPE) 4 g/día sería razonable en valores de TAG de 149 a 499
mg/dl, y el uso de fibratos en valores mayores de 500 mg/dl tiene menor grado
de evidencia (57).
Hipertensión
arterial. Se debe mantener el objetivo de
TA por debajo de 130/80, tanto en pacientes con diagnóstico previo como
reciente, utilizando los agentes individualizados según las necesidades y
comorbilidades asociadas. Cabe destacar la importancia del diagnóstico de
enfermedad como de cumplimiento del objetivo, identificando factores que puedan
alterar la adherencia con el monitoreo frecuente. En la Argentina, cerca del
44% de los pacientes desconocen ser hipertensos, y frecuentemente la medición y
el registro de la TA es deficitaria, por lo tanto, debemos enfatizar el control
adecuado de la TA en cada consulta (1,58).
Diabetes. Enfatizar la búsqueda diagnóstica en pacientes de riesgo e instalar o
ajustar el tratamiento con objetivo de HbA1c menor de 7 en pacientes con
diagnóstico de diabetes, individualizando los fármacos o combinaciones de los
mismos según la condición clínica y comorbilidades, e incluyendo aquellos con
beneficio cardiovascular (SLGT2 i, análogos GLP1). Las intervenciones en el eje
de la glucosa mejorarían no sólo la recurrencia sino también el deterioro
cognitivo. Se deben optimizar las medidas de control en caso de
insulinorresistencia, incluyendo fármacos (idealmente metformina) en aquellos
con sobrepeso o antecedentes de diabetes gestacional.
Sobrepeso/obesidad. Aunque no hay estudios que demuestren el efecto directo del descenso
de peso en la recurrencia de stroke, se ha demostrado que con una
disminución de entre el 5% y el 10%, y en pacientes sometidos a cirugía bariátrica,
disminuyen los factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes,
dislipemia), que son los principales mecanismos de producción de enfermedad
vascular asociados a obesidad, por lo que se recomienda iniciar un abordaje
multidisciplinario para el sobrepeso/obesidad con los tratamientos (no
farmacológicos y farmacológicos) adecuados a cada caso.
Tabaquismo.
El consejo antitabáquico sigue siendo una de las
intervenciones más rentables dentro de las herramientas clínicas. Esto,
asociado al uso de bupropión, combinado o no con chicles/parches de nicotina, o
la vareniclina, son herramientas de valor para obtener la cesación. Aun se
recomienda insistir en disminuir la carga de tabaco si no se logra la cesación
completa, y evitar la exposición en los fumadores pasivos.
Apnea
del sueño. Su presencia se asocia con mayor
riesgo de mortalidad, stroke, infarto de miocardio e hipertensión
arterial. Hay limitados estudios de seguridad y eficacia del uso de CPAP en
cuanto a recurrencia del stroke, sin embargo, todos sugieren disminución
de los eventos en los pacientes que mejor adhirieron a su uso, así que la
búsqueda y tratamiento de la apnea obstructiva del sueño están recomendadas en
prevención secundaria (59).
Identificación de cardioembolias
Fibrilación
auricular. Si bien esta puede hallarse en
el primer ECG de ingreso del paciente, los episodios breves y autolimitados
pueden ser un desafío diagnóstico. Los monitoreos electrocardiográficos
prolongados son obligatorios en esta situación. El monitoreo prolongado de 30
días mejora significativamente el diagnóstico cuando se compara con el
monitoreo holter de 24 horas. Múltiples estudios han demostrado el hallazgo de
FA en los monitoreos mayores de 24 horas con distintos dispositivos, por lo
tanto, se recomienda el monitoreo con ECG prolongado de 30 días en los ACV
considerados criptogenéticos (guías AHA-ASA). Según las guías ESC se recomienda
el monitoreo de 72 horas en todos los casos en los que haya ECG normal de
ingreso y considerar el monitoreo de 30 días en caso de que no haya diagnóstico
alternativo.
Foco
embolígeno. Los sitios de origen
de trombos se presentan con mayor frecuencia dentro de las cavidades cardíacas
(aurícula y ventrículo izquierdos), en el arco aórtico o en los grandes vasos
de cuello. Para el diagnóstico, el ecocardiograma con Doppler transtorácico es
de elección por su costo-efectividad para diagnóstico de trombos
intraventriculares. En caso de no hallarse patología en esta cavidad, el
ecocardiograma transesofágico permite el diagnóstico de trombos en la aurícula
izquierda, el arco aórtico o la malformación del septum interauricular. Una vez
establecido el diagnóstico de FA, está indicado el uso de anticoagulantes. En
cuanto al agente de elección, múltiples trabajos han comparado la warfarina con
los anticoagulantes orales directos (AOD). Los estudios RE-LY, ROCKET AF y
ENGAGE AF TIMI 48 demostraron no inferioridad del dabigatrán, rivaroxabán y
edoxabán, respectivamente versus warfarina para la prevención del ACV
isquémico, sin mayor riesgo de sangrados graves (excepto mayor sangrado
gastrointestinal con dosis altas de edoxabán), y el ARISTOTLE halló al apixabán
superior a warfarina para la prevención de ACV, con menor frecuencia de
sangrado mayor. Si bien las guías de AHA -ASA recomiendan los AOD sobre los
antagonistas de vitamina K, sin preferencia de unos sobre los otros, la
elección del agente deberá individualizarse según las condiciones clínicas,
preferencia y disponibilidad del paciente (60). El momento
de inicio de tratamiento anticoagulante sigue siendo un punto de controversia.
Según AHA-ASA, en los AIT, el inicio de terapia anticoagulante debería ser
dentro de las primeras 48 horas postevento, y en pacientes con riesgo de
transformación hemorrágica (pacientes mayores de 80 años, insuficiencia renal
crónica, ACV severo con NHISS mayor de 22, hipertensión arterial no controlada,
signos de hipertensión endocraneana), se deberá retrasar la anticoagulación por
14 días. Sigue vigente la recomendación de la European Heart Rhythm
Association, “la regla del 1-3-6-12”, iniciando anticoagulación el primer día
en el caso de AIT, el tercer día en ACV no discapacitante, el sexto día en ACVi
moderados y a los 12 días o más en pacientes con ACV extensos. En caso de contraindicaciones
para anticoagulación se debe considerar el cierre percutáneo de la orejuela.
Foramen
oval permeable (FOP). La evidencia
epidemiológica adjudica un rol importante a la presencia de esta entidad como
factor causal de ACV no lacunar en pacientes sin otras causas halladas con los
estudios correspondientes. En pacientes con FOP de alto grado, y menores de 60
años, el cierre por vía percutánea más terapia antiplaquetaria sería superior
al uso de antiplaquetarios solos. En pacientes con defectos menores, esta
superioridad del procedimiento no estaría demostrada, y en pacientes mayores de
60 años, los datos sobre cierre percutáneo de FOP son limitados, pero muestran
complicaciones significativamente elevadas.
Ateroesclerosis
intracraneal. En el caso de ACV
por estenosis de gran vaso intracraneal (ICAS), múltiples estudios han
demostrado efectividad en prevenir la recurrencia con el uso de aspirina,
asociada a otros antiagregantes. La dosis óptima de aspirina no está
completamente aclarada. Según la información obtenida, los pacientes se
benefician con la instalación de terapia dual: aspirina (carga entre 160 y 325
mg, seguida de dosis diaria de 100 mg) y clopidogrel 75 mg/día, sostenido por
un período de tres meses. La terapia dual más prolongada no demostró mayor
efectividad, pero sí mayor frecuencia de efectos adversos (61).
El uso de cilostazol (200 mg/día), y la combinación de aspirina/ticagrelor
durante 30 días, en caso de ICAS menor de 30%, podría considerarse, aunque con
menor grado de evidencia. Es importante mencionar que estas intervenciones han
demostrado éxito en la prevención de recurrencia cuando se asocian a
tratamiento con estatinas de alta intensidad y control de la hipertensión
arterial. En la ateroesclerosis del arco aórtico, la ateroesclerosis
vertebrobasilar y la ateroesclerosis de pequeño vaso intracraneanos, el uso de
estatinas de alta intensidad y control de factores de riesgo vascular demostró
reducir la recurrencia, asociado al uso de aspirina, aunque la utilidad de esta
en la enfermedad de pequeños vasos intracraneales es incierta.
Ateroesclerosis
extracraneal. La estenosis
carotídea de alto grado, homolateral al ACV, es una causa tratable con
procedimiento específico. Su búsqueda diagnóstica es importante en quienes está
indicado. Para ello, tanto la angioTC, angioRMN y EcoDoppler tienen eficacia
similar. El tratamiento de las estenosis de alto grado (mayores al 70%) es la
endarterectomía, preferentemente dentro de las dos semanas postevento. El
procedimiento endovascular con colocación de stent puede considerarse en caso
de dificultad anatómica para la cirugía. En pacientes con estenosis entre el 50
y 69%, puede considerarse la endarterectomía sólo en casos seleccionados.
Otras medidas generales
La
alimentación y la actividad física son otros dos puntos para enfatizar. En
cuanto a alimentación saludable, las llamadas dieta mediterránea (62)
y DASH se asocian a la disminución de factores de riesgo vascular en general.
Ambas, con algunas diferencias, se caracterizan por bajo consumo de carnes
rojas, alto consumo de legumbres, frutas, vegetales, grasas mono- y
poliinsaturadas (presentes en los pescados azules como salmón, anchoas,
caballa, sardinas y atún, y en aceites como oliva, canola y soja), además de
bajo consumo de sodio.
La
actividad física es otro factor de capital importancia, ya que tanto la
indicación clásica de 150 min por semana de actividad física moderada como
actualmente de períodos de actividad de 20 minutos diarios de actividad física
intensa demostraron reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (63). Entre los pacientes sobrevivientes a un ACV, especialmente
aquellos con secuelas motoras, aumenta el sedentarismo. En este grupo, no debe
olvidarse indicar la actividad física, abordando la misma desde un equipo
multidisciplinario que pueda evaluar e indicar el ejercicio adecuado. En
pacientes con secuela de inmovilidad: intervalos de bipedestación o sedestación
de 3 minutos, o ejercicio físico ligero tan frecuente como pueda son de
utilidad. En este sentido, el tratamiento de la secuela, tratando los síndromes
dolorosos, la espasticidad, la depresión y los trastornos del habla son
indispensables para la reducción del riesgo, así como la recuperación de
habilidad e independencia para las actividades de la vida diaria.
Se
desprende de las muchas medidas específicas para la prevención de nuevos
eventos que son necesarios varios actores dentro del equipo de salud. La
adherencia y el cumplimiento del tratamiento dietario y farmacológico se
sostienen con la posibilidad de acceso a los fármacos, controles y equipos de
rehabilitación. La evolución siempre es mejor en pacientes con entorno afectivo
y social continente. Asegurar estos accesos con programas sustentables de la
salud pública, especialmente para poblaciones vulnerables, también forma parte
de las medidas de prevención.
Rehabilitación y prevención
terciaria
El
stroke es la principal causa de discapacidad en la población de adultos
de todo el mundo y, como consecuencia, genera un alto grado de dependencia de
esta población. Es, además, una de las principales causas de muerte en este
grupo etario. Dada su elevada frecuencia estadística en la población, el tiempo
de estancia hospitalaria y su alta incidencia de secuelas discapacitantes, se
desarrollará una breve reseña de la importancia de la rehabilitación en dicha
patología (1,64-66).
La
rehabilitación ha demostrado ser de utilidad en el stroke, dado que
mejora la autonomía funcional, aumenta la frecuencia de regreso al domicilio y
reduce los tiempos de hospitalización. La amplia mayoría de los pacientes
continúa tratamiento de rehabilitación luego del alta de la etapa aguda.
Algunos pacientes continúan con internación en centros especializados de
rehabilitación, otros de manera ambulatoria o en sus domicilios. Un pequeño
porcentaje deberá ser institucionalizado por el alto nivel de dependencia. La
dependencia se refiere a la situación en que una persona depende de otras para
que la asistan en las actividades de la vida diaria (AVD) como consecuencia de
una pérdida de autonomía, física o psíquica, que les ocasiona un déficit en el
funcionamiento corporal y social (1,64,66,67).
La
rehabilitación se inicia desde que el paciente se encuentra en UTI o unidad de stroke.
En caso de haber secuelas, continúa hasta la etapa crónica. Esto es parte de lo
que se conoce como prevención terciaria, que se inicia una vez que ya se ha
instaurado la enfermedad, en este caso, el stroke. El objetivo de la
prevención terciaria es, utilizando todos los medios a nuestro alcance,
intentar evitar que empeore el cuadro, que se produzcan más complicaciones y
disminuir las secuelas (1,64,66).
El
rol en el tratamiento de rehabilitación del médico fisiatra, también denominado
médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación, es ser el responsable
del diagnóstico funcional, realizando una evaluación integral, prevención
terciaria y plan de tratamiento de rehabilitación individualizado,
independientemente de la etiología del stroke, para los déficits
encontrados según el cuadro clínico del paciente. El objetivo de la
rehabilitación es alcanzar el mayor grado de capacidad funcional e
independencia posible con el menor impacto de discapacidad de las secuelas (1,64,66).
La
rehabilitación se refiere al conjunto de intervenciones humanas y de
equipamiento diseñadas para optimizar el funcionamiento, autonomía e inclusión
de la persona, en el caso en que cause una discapacidad con respecto a su
entorno. La rehabilitación incluye todas las medidas destinadas a reducir el
impacto de las condiciones que generan la discapacidad. El componente humano en
el tratamiento de rehabilitación es siempre brindado por un equipo
multidisciplinario con formación en el área e incluye terapia ocupacional,
kinesiología, fonoaudiología, psicología, enfermería, licenciado en ortesis y
prótesis, trabajadora social, etc. Los equipos serán liderados preferentemente
por un médico fisiatra o un neurólogo que maneje la neurorrehabilitación, y de
otras especialidades médicas como interconsultores. La rehabilitación no está
dirigida sólo a la persona con discapacidad con respecto a su entorno, sino
también para intervenir en su entorno inmediato y en la sociedad, para
facilitar su inclusión social (1,64,66).
El
diagnóstico funcional, que realiza el médico fisiatra de la enfermedad, implica
evaluar al paciente integralmente. Esto es evaluar cuáles son las estructuras
del cuerpo que están comprometidas, sus déficits, y cuál es la limitación de la
función que producen, como el grado de restricción sobre la movilidad, las AVD,
la comunicación, incontinencia, el cuadro cognitivo, estado de ánimo, la
deglución y su autonomía en general. Las AVD incluyen comer, higiene personal,
vestirse, dormir/descanso, control de esfínteres y movilidad funcional. Una vez
realizada la valoración diagnóstica y dada la admisión al tratamiento de
rehabilitación interdisciplinario, es también de suma importancia brindar
asesoramiento y contención del paciente y su familia, así como la indicación de
ayudas técnicas. Estas últimas son tecnologías de apoyo o productos de apoyo
fabricados específicamente o disponibles en el mercado, cuya función es la de
permitir o facilitar la movilidad o hacer ciertas actividades que, sin esas
ayudas técnicas, le serían imposibles o muy difíciles de realizar (1,64,66).
Las
ayudas técnicas incluyen una serie de productos, como dispositivos de marcha,
ortesis, prótesis, elementos para AVD, equipos, instrumentos, tecnología, etc.,
para prevenir, compensar, controlar, mitigar o neutralizar deficiencias y
limitaciones en la actividad, así como restricciones en la participación. Para
determinar cuándo debe usarse una ayuda técnica o varias, hay que tener en
cuenta la evaluación funcional de la persona y sus necesidades. Hay que conocer
sus limitaciones o déficits para su uso en internación, como prevención de
acortamientos y lesiones, así como las funcionales a la actividad. Lo mismo
vale para el momento del alta sumado a que se debe haber realizado una visita
de reconocimiento a su vivienda y evaluar el contexto social donde se va a
desenvolver el paciente. Esto permitirá una adecuada prescripción de cuáles
ayudas técnicas requeriría para el alta al proporcionar los datos de las
necesidades reales (1,64,66).
Las
ayudas técnicas se dividen en fijas (barras paralelas, barra fija, etc.) y
ayudas técnicas autoestables (andadores, bastones multipodales, bastón simple,
bastón canadiense, muletas, etc.). Por otro lado, existen las denominadas
ortesis y férulas o valvas, que cumplen la función de compensar un déficit
funcional o de posicionamiento para evitar contracturas, malas posturas y
facilitar la función y autonomía (1,64).
En
base a dicha evaluación del paciente se establece el plan de tratamiento de
rehabilitación para lograr una mejoría del cuadro, aliviar el dolor, maximizar
la función y evitar complicaciones. Dicha evaluación es útil que sea volcada en
una planilla de herramientas (escalas, índices). Las escalas de valoración
funcional son instrumentos que traducen la valoración clínica y permiten
expresar los resultados de un modo objetivo y cuantificable. Deben ser
estandarizadas internacionalmente, como la Medida de Independencia Funcional
(FIM, su sigla en inglés), el Índice de Barthel, la escala Rankin Modificada
(mRs), la Clasificación Internacional de Funcionamiento, de la discapacidad y
de la salud (CIF), etc. La utilización de las escalas ha demostrado ser
beneficiosa para el seguimiento de la evolución de los pacientes que sufrieron
un stroke. La escala por utilizar debería ser una probada y usada
internacionalmente, poseer fiabilidad interobservador y no depender de la
subjetividad del profesional que la realiza y hacerse con una frecuencia
pautada. Es importante iniciar el tratamiento de rehabilitación de manera
temprana y hacer reevaluaciones periódicas usando la misma escala y antes del
alta hospitalaria (1,64,66,68).
En
el caso del stroke, el cuadro clínico depende del lugar de la lesión,
siendo el compromiso de la vía piramidal muy frecuente. Del total de personas
que sufren un stroke, alrededor del 80% experimenta deterioro
sensitivo-motor que ocasiona una hemiparesia o hemiplejia FBC. Esta suele ir
acompañada de un conjunto de otros signos positivos y negativos que van
evolucionando con el correr de los días y de las semanas. Es de suma
importancia el signo positivo de espasticidad, ya sea focal o generalizada,
que, más allá de la paresia, es uno de los que más complica la movilidad y las
AVD una vez estabilizado el cuadro. La espasticidad es un desorden motor
caracterizado por el incremento dependiente de la velocidad de los reflejos
tónicos de estiramiento, como resultado de un anormal procesamiento intraespinal
de las aferencias primarias. Es de destacar que esta definición clásica está
siendo analizada en la actualidad por diversos grupos de trabajo (64,65,69,70).
La
espasticidad debe ser detectada y tratada de manera temprana de modo
multidisciplinario. Existen diferentes fármacos indicados para su tratamiento,
según el cuadro de presentación, ya sea focal, multifocal o generalizada. La
toxina botulínica está indicada para el tratamiento de la espasticidad focal y
en combinación con medicación miorrelajante oral (baclofeno, diazepam,
tizanidina, dantroleno, etc.) en el caso de espasticidad multifocal o
generalizada en el síndrome piramidal. La toxina botulínica tipo A es el
tratamiento de elección para la espasticidad en sus diferentes presentaciones,
con bases sólidas en la medicina basada en la evidencia, respaldada por los
innumerables trabajos publicados durante más de veinte años de uso. El efecto
de esta es reducir el tono muscular, para contribuir con la rehabilitación y
potenciar los beneficios del uso de ortesis, al mejorar la función motriz,
disminuir el dolor y facilitar las AVD (64,65,69,71).
La
evolución del stroke depende del diagnóstico temprano, intervenciones y
cuidados del paciente desde el ingreso a la UTI. Existen mayores beneficios si
se inicia tempranamente la rehabilitación, tan pronto como el paciente esté
listo y pueda tolerarla. La evolución típica del stroke es de una curva
ascendente con una pendiente progresivamente menor. La mayoría de la
recuperación del cuadro se da en los primeros meses y luego se va amesetando,
aunque es de destacar que la funcionalidad y autonomía siguen una curva más
progresiva y larga en el tiempo. Las evidencias indican que mejora la autonomía
funcional cuanto mayor sea la adherencia al plan de tratamiento; asimismo,
disminuyen las complicaciones a largo plazo, entre otros (1,64,66).
Los
cambios producidos durante la rehabilitación se basan en la disminución del
área de penumbra, en parte por la resolución de fallas en las sinapsis de áreas
lejanas relacionadas, así como en que existe una reorganización cerebral que
puede ser modulada por técnicas de rehabilitación a través del fenómeno de
plasticidad neuronal.
El
papel del médico fisiatra junto con el equipo de profesionales de
rehabilitación continúa luego del alta, en caso de quedar con secuelas,
acompañando al paciente y su familia en un largo proceso de valoración y
terapias, hasta que el cuadro del paciente se estabilice. En dicho momento,
según el resultado de la evaluación, se puede indicar el alta o continuar con
un programa de rehabilitación de mantenimiento para no perder la funcionalidad
alcanzada (64,66).
En
conclusión, la importancia del tratamiento de rehabilitación desde el inicio
del stroke ha demostrado reducir el grado de dependencia y la discapacidad
del paciente, así como la morbimortalidad, y mejora su funcionalidad y su
calidad de vida.
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