APENDICITIS: EVALUAMOS EL IMPACTO DE LA PRUEBA DIAGNÓSTICA SOLICITADA EN LA TOMA DE DECISIONES MÉDICAS

Resumen

Introducción. El modelo “umbral” de Pauker y Kassirer, con nodos “umbral de la prueba (UP)” y “umbral del tratamiento (UT)”, divide la toma de decisiones médicas (TDM) al solicitar una prueba diagnóstico (PD) en tres: no estudiar, no tratar (NeNt), tratar según resultado de la prueba solicitada (TsRP) y tratar sin estudiar (TsE). Nuestra hipótesis plantea que existe una integración subóptima de la probabilidad a priori (PrPr) de la enfermedad objeto de estudio, con el resultado de la PD solicitada. Objetivo. Cuantificar el impacto que produce el resultado de una PD en la TDM ante un caso de apendicitis aguda (AA). Material y métodos. Un caso clínico “prototípico” de AA tomado de cita bibliográfica (CB) como “viñeta clínica” encabezó un cuestionario anónimo, autoadministrado y semiestructurado. Se solicitó: diagnóstico presuntivo (DP), PrPr (0 a 100%), necesidad de estudio complementario (EC), y si se solicitaba dicho EC, qué decisión se tomaría según el resultado (+) o (-) de dicho estudio. Las respuestas fueron cotejadas con los datos aportados por la CB: 1) la PrPr de AA (>80%); 2) la exactitud de la PD (ecografía): sensibilidad (44%), especificidad (93%), tasa de verosimilitud (LR, su sigla en inglés) (+):  ,29, LR (-): 0,60; 3) el cambio de probabilidades que produce el resultado del estudio pedido (ecografía) si es positivo (97,2%), o negativo (77,4%), usando el nomograma de Fagan. Para la elección de la CB se utilizó la lista de cotejos para evaluar una PD aportada por las Declaraciones STARD con 25 ítems. Los participantes surgieron de una muestra conveniente de 64 médicos, de dos hospitales de la ciudad de Córdoba, en el período comprendido entre noviembre de 2014 y abril de 2015. Resultados. Descartados seis participantes por datos insuficientes, se analizaron las respuestas de 58 médicos: <3 años de práctica profesional: n = 27 (46,6%), 3-5 años: n = 15 (25,9%), 6-10 años: n = 11 (19%), >10 años: n = 5 (8,6%). Para 55 médicos (94,8%) el DP fue AA; tres médicos (5,2%) dieron otros diagnósticos (OD). La PrPr de AA estimada (n = 55) tuvo una media del 80,45% y una mediana del 85%. Solicitarían EC 46 (83,6%) y no la pedirían 9 (16,3%). La ecografía fue el estudio mayoritariamente solicitado: n = 45 (97,8%) y la TAC: n = 1 (2,2%). La conducta por adoptar ante un resultado (+) de la ecografía fue la cirugía (TQ) en el 100% de los 46 médicos, y ante un resultado (-): 13 médicos (28,3%) también optaron por TQ, 25 (54,3%) por conducta expectante (CEx) y analgesia, cinco (10,9%) solicitarían TAC, y 3 (6,5%) plantearían OD. Discusión. Ante un caso paradigmático de AA, los médicos coincidieron con la CB en estimar la PrPr (mediana, 85% vs. >80%); el 14,5% (n = 8) decidió TsE, el otro 83,6% (n = 46) se inclinó por TsRP, y ante un resultado (-), el 71,7% (n = 33) decidió CEx, TAC u OD. Respondiendo a nuestra hipótesis y objetivo planteados, y aplicando el juicio clínico más que la estadística, destacamos la conducta médica ante un resultado negativo de la PD teniendo en cuenta que la probabilidad sólo disminuyó un 7,6%, cifra que no debería impactar en la TDM, y cuestionamos la racionalidad de la

PD en este contexto clínico.

Palabras clave. Pruebas diagnósticas, toma de decisiones, umbral de prueba.

APENDICITIS: WE ASSESSED THE IMPACT OF THE ORDERED DIAGNOSTIC TEST ON MEDICAL DECISION-MAKING

Abstract
Introduction. The “threshold” model of Pauker and Kassirer, with the "testing threshold” and “treatment threshold” nodes, divides medical decision-making (MDM), when a diagnostic test (DT) is prescribed, into three: no test, no treat (NTNT), treat based on prescribed test result (TbTR), and treat without testing (TwT). We postulate that there exists a suboptimal integration of the a priori probability (PrPr) of the disease under study, with the result of the prescribed diagnostic test (DT). Purpose. To quantify the impact of a DT result on MDM in a case of acute appendicitis (AA). Material and methods. A “prototypical” clinical case of AA taken from a bibliographic citation (BC) as a “clinical vignette” headed an anonymous, self-administered and semi-structured questionnaire. The following was requested: presumptive diagnosis (PD), PrPr (0 to 100%), need for complementary study (CS), and if this CS was requested, what decision would be taken according to the (+) or (-) result of that study. The answers were compared with the data provided by the BC: (1) PrPr of AA (>80%); (2) DT (ultrasonography) accuracy: sensitivity
(44%), specificity (93%), likelihood ratio (LR) (+): 6.29, LR (-): 0.60; (3) the change in probability caused by the prescribed study (ultrasound) result, whether it is positive (97.2%), or negative (77.4%), using Fagan's nomogram. For the choice of the BC, the list of comparisons was used to evaluate a DT provided by the STARD Statement, which consists of 25 items. Participants came from a convenient sample of 64 physicians, from two hospitals in the city of Córdoba, within the period from November 2014 to April 2015. Results. Six patients were excluded because of insufficient data, and the responses of 58 physicians were analyzed: <3 years of professional practice: n = 27 (46.6%), 3-5 years: n = 15 (25.9%), 6-10 years: n = 11 (19%), >10 years: n = 5 (8.6%). For 55 physicians (94.8%), the PD was AA; three physicians (5.2%) gave other diagnoses (OD). The estimated PrPr of AA (n = 55) had a mean of 80.45% and a median of 85%. Forty-six would prescribe a CS (83.6%), and 9 would not prescribe it (16.3%). Ultrasound was the most prescribed study: n = 45 (97.8%) and CT: n = 1 (2.2%). Action to be taken with a (+) ultrasonography result was surgery (TQ) in 100% of the 46 physicians, and with a (-) result: 13 physicians (28.3%) also opted for TQ, 25 (54.3%) for expectant management (EM) and analgesia, five (10.9%) would prescribe a CT, and three (6.5%) would propose OD. Discussion. Faced with a paradigmatic case of AA, physicians agreed with the BC on the estimation of the PrPr (median, 85% vs. >80%); 14.5% (n = 8) decided on TwT, the other 83.6% (n = 46) favored TbTR, and with a (-) result, 71.7% (n = 33) decided on EM, CT or OD. Responding to our proposed hypothesis and purpose, and exercising clinical judgment rather than statistics, we highlight the medical behavior in the event of a negative result of the DT, taking into account that the probability only decreased by 7.6%, a figure that should not impact on the MDM, and we question the rationality of the DT in this clinical context.

Key words. Diagnostic tests, decision making, testing threshold.