IMPLANTE
VALVULAR AÓRTICO PERCUTÁNEO (TAVI) EN VÁLVULA BICÚSPIDE CON VALVULOPLASTIA
PREVIA COMO PUENTE: A PROPÓSITO DE UN CASO
PERCUTANEOUS
AORTIC VALVE IMPLANTATION (TAVI) IN A BICUSPID VALVE WITH PREVIOUS
VALVULOPLASTY AS A BRIDGE: A CASE REPORT
Mariano Adamowski,1 Diego
Grinfeld,2 Heraldo
D’Imperio,3 Mauro
Rossi Prat,4
Maximiliano de Abreu,5 William Tomalá,6 Ignacio Martínez Ruslender,7 Carlos
Tajer8
1 Residente de cuarto año
de cardiología del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce, Florencio
Varela, Prov. de Buenos Aires.
2 Médico
de planta de hemodinamia del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce,
Florencio Varela, Prov. de Buenos Aires. Presidente del Colegio Argentino de
Cardioangiólogos Intervencionistas.
3 Médico
de planta de cardiología del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce,
Florencio Varela, Prov. de Buenos Aires. Subdirector del comité científico de la
Sociedad Argentina de Cardiología.
4 Médico
de planta de cardiología del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce, Florencio
Varela, Prov. de Buenos Aires.
5 Coordinador
de la unidad de cuidados intensivos cardiovasculares del Hospital de Alta
Complejidad en Red El Cruce, Florencio Varela, Prov. de Buenos Aires.
6 Residente
de cuarto año de cardiología del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce, Florencio
Varela, Prov. de Buenos Aires.
7 Residente
de cuarto año de cardiología del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce, Florencio
Varela, Prov. de Buenos Aires.
8 Jefe del servicio de cardiología del Hospital de Alta Complejidad en
Red El Cruce, Florencio Varela, Prov. de Buenos Aires.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Mariano
Adamowski. Tel.: 11-3340 5256. Correo electrónico: adamowski.mariano@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Un paciente de 61 años
residente en una zona rural se presentó a la consulta con disnea de reposo,
anasarca y mal estado general. Se diagnosticó estenosis aórtica severa con
válvula aórtica bicúspide y deterioro severo de la función sistólica del
ventrículo izquierdo, asociada con deterioro severo de la función sistólica del
ventrículo derecho e hipertensión pulmonar. Tenía también lesiones coronarias e
insuficiencia renal. Debido al alto riesgo quirúrgico y a la mala evolución
clínica a pesar del tratamiento con inotrópicos, se planificó realizar
valvuloplastia aórtica con balón como puente a implante valvular aórtico
percutáneo transfemoral y angioplastia coronaria, con colocación de stents en
la arteria descendente anterior y la circunfleja. Luego de una semana de
mejoría, se realizó el TAVI, con evolución favorable, que permitió la
externación.
Palabras clave. Implante valvular aórtico percutáneo (TAVI), TAVR,
válvula aórtica bicúspide, deterioro de la función ventricular, enfermedad
coronaria.
Abstract
A 61-year-old patient living in a rural
area presented to the clinic with dyspnea at rest, anasarca, and poor general
condition. Severe aortic stenosis with bicuspid aortic valve and severely
impaired left ventricular systolic function was diagnosed, associated with
severely impaired right ventricular systolic function and pulmonary
hypertension. He also had coronary lesions and kidney failure. Due to high
surgical risk and poor clinical evolution despite treatment with inotropes, it
was planned to perform aortic balloon valvuloplasty as a bridge to percutaneous
transfemoral aortic valve implantation and coronary angioplasty with stents
placement in the left anterior descending artery and circumflex artery. After a
week of improvement, TAVI was performed, with a favorable evolution, allowing
discharge.
Key words. Percutaneous aortic valve implantation (TAVI), TAVR, bicuspid aortic
valve, impaired ventricular function, coronary artery disease.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/vcs52kwu0
Introducción
Las enfermedades
cardiovasculares complejas son abordadas en forma creciente a través de métodos
percutáneos. Un ejemplo de ello es el implante valvular aórtico percutáneo (transcatheter
aortic valve implantation, TAVI) para el tratamiento de la estenosis aórtica
severa (1,2). Los pacientes con válvula
bicúspide han sido excluidos de los ensayos controlados con TAVI, pero existen
reportes de casos que han tenido resolución favorable (3-7).
Caso
Un paciente masculino
de 61 años, residente en una zona rural de la provincia de Buenos Aires, sin
antecedentes médicos conocidos, comenzó con un cuadro de disnea de esfuerzo
progresiva y edema de miembros inferiores, que evolucionó a disnea de reposo y
disnea paroxística nocturna acompañadas de anasarca, en un período evolutivo
aproximado de un año. Por estos síntomas acudió a consulta al centro de salud
donde fue internado. Luego de la admisión se realizó balance hídrico negativo,
paracentesis y toracocentesis evacuadoras para alivio de los síntomas, y se
descartó causa infecciosa. Se realizó un ecocardiograma transtorácico que
informó dilatación ventricular izquierda y deterioro de la función sistólica
del ventrículo izquierdo con enfermedad valvular aórtica asociada.
Fue derivado a un
hospital de alta complejidad del área metropolitana de Buenos Aires por su
evolución tórpida. Al ingreso presentaba, en el electrocardiograma, ritmo
sinusal asociado a hipertrofia de cavidades izquierdas con sobrecarga sistólica
del ventrículo izquierdo. Se corroboró una estenosis aórtica severa con válvula
bicúspide, importante calcificación y deterioro severo de la función sistólica
del ventrículo izquierdo (gradiente pico aórtico: 57,5 mm Hg; gradiente medio
aórtico: 34,6 mm Hg; velocidad pico de 3,8 m/s; gradiente medio de 34,6 mm Hg;
área por ecuación de continuidad de 0,48 cm2),
deterioro severo de la función sistólica del ventrículo derecho y presión
sistólica pulmonar estimada en 69 mm Hg.
En los análisis de
laboratorio presentó valores bajos de albúmina y disfunción renal (albúmina 1,8
g/dl; Cr 2,15 mg/dl; U 110 mg/dl); el resto de las determinaciones bioquímicas
(hemograma, glucemia, ionograma, hepatograma y coagulograma) estuvieron dentro
de parámetros normales. Debido a la importante ascitis, se investigó la
presencia de hipertensión portal post- e intrahepática, que fue descartada. Se
prosiguió con estudios prequirúrgicos en los que se constató enfermedad
coronaria con lesiones severas en las arterias descendente anterior y
circunfleja. Se realizó tomografía axial computada (TAC) multislice de
alta definición de tórax (Fig. 1), donde se observa la calcificación y las
dimensiones de la aorta. Clínicamente presentaba un elevado score de fragilidad
(Escala de fragilidad de Edmonton: 7 puntos sobre 17 posibles). Se volvió a
realizar toracocentesis debido a la recidiva del derrame pleural, con escasa
respuesta a los diuréticos y debido a ello se inició tratamiento con
inotrópicos.
Figura 1. Tomografía de tórax con reconstrucción en tres
dimensiones, donde se destaca una importante calcificación valvular aórtica.
Se evaluó el caso
clínico con el Heart Team. La anatomía valvular aórtica bicúspide, la alta
carga de calcificación, el score de fragilidad y las comorbilidades
(insuficiencia renal, enfermedad coronaria severa, parámetros de malnutrición,
deterioro severo de la función sistólica ventricular izquierda y derecha, e
hipertensión pulmonar) determinaban un elevado riesgo quirúrgico (Euroscore II,
riesgo de mortalidad intrahospitalaria del 43,27%, STS; riesgo de
morbilidad/mortalidad del 36,48%); por este motivo se decidió realizar
valvuloplastia aórtica con balón y angioplastia de los vasos coronarios en un
primer tiempo como puente a la colocación del TAVI, con el objetivo de mejorar
los parámetros clínicos.
Se realizó
valvuloplastia aórtica con balón junto con angioplastia de las lesiones
coronarias severas (colocación de dos stents en el tercio medio de la
arteria descendente anterior y dos stents en la arteria circunfleja). El
paciente mejoró la presión arterial, la perfusión periférica y la congestión
pulmonar, lo que permitió bajar la dosis de inotrópicos. Una semana después se
completó la estrategia de TAVI con el implante de una válvula CoreValve Evolut
R número 29 por vía transfemoral en forma exitosa (Fig. 2). La evolución
posterior fue favorable, con suspensión de los inotrópicos y posibilidad de
titular vasodilatadores. Al quinto día luego del procedimiento fue dado de alta
y, en el seguimiento a los 12 meses, se encontraba sin edemas ni reproducción
de ascitis, mejoría de su clase funcional a II y realizaba actividades del
hogar sin asistencia.
Figura 2. Inserción de CoreValve Evolut R N.o
29.
Discusión
La estenosis aórtica
calcificada es la consecuencia de una fibrocalcificación progresiva que se
produce en una válvula aórtica inicialmente normal (tricúspide) o una válvula
aórtica bicúspide. Aunque la prevalencia de la válvula aórtica bicúspide es
sólo del 0,5-1% en la población, representa casi la mitad de las válvulas
aórticas que se reemplazan quirúrgicamente debido a calcificación (8). El cuadro clínico de estenosis aórtica severa con deterioro
severo de la función sistólica del ventrículo izquierdo se presentó en un
estadio muy avanzado y poco habitual. No podemos descartar una evolución
insidiosa con consulta tardía, lo que podría explicar esta presentación. Al
abordar el caso clínico se consideraron tres dimensiones:
1. Social: debido a la zona de residencia del paciente
y las condiciones socioeconómicas, consideramos que sería dificultosa la
recuperación y el seguimiento posterior a una cirugía de recambio valvular
aórtico.
2. Comorbilidades asociadas, con parámetros de riesgo
quirúrgico muy elevado.
3. Anatomía: si bien la válvula bicúspide implica una
anatomía en principio desfavorable, no fue considerada una contraindicación
absoluta.
La publicación previa
de reportes de casos de realización de TAVI en situaciones que escapan a las
recomendadas por las guías internacionales (off-label) realizadas con
éxito favoreció la toma de una decisión ajustada a las necesidades del caso
puntual (9-11). A pesar de las
limitaciones anatómicas, se lograron realizar los procedimientos sin
complicaciones, con una respuesta hemodinámica favorable que permitió la
descongestión pulmonar y la suspensión de los inotrópicos. Ante la mejoría pudo
externarse al paciente, y en el seguimiento ambulatorio, tuvo mejoría
progresiva los primeros dos meses de control, que se mantiene inclusive hasta
el año de seguimiento. Esta evolución inicial luego del TAVI está relacionada
probablemente con la presencia de reserva contráctil. La mejoría clínica
inmediata luego de la valvuloplastia con balón, asociada a la angioplastia
coronaria múltiple, permitieron asumir que el TAVI podía generar una mejoría
clínica y hemodinámica sostenida posterior al implante.
El caso muestra la resolución percutánea
de estenosis aórtica en contexto de válvula bicúspide. Los grandes ensayos
clínicos de implante valvular aórtico percutáneo tomaron como criterio de
exclusión la presencia de válvula bicúspide, una de las cardiopatías congénitas
más frecuentes. A partir de la resolución exitosa del caso se intenta
posicionar al TAVI como opción terapéutica para considerar en pacientes de alto
riesgo quirúrgico con esta anatomía particular. En nuestra opinión, los ensayos
clínicos deberían incluir a pacientes con estenosis aórtica severa y válvula
bicúspide para resolución por implante valvular percutáneo.
Referencias bibliográficas
1. Hamm CW, Beyersdorf F. GARY-The largest registry of
aortic stenosis treatment worldwide. European Heart Journal 2020;41:733-5
2. Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B, et al. Registry of transcatheter
aortic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med
2012;366:1705-15
3. Leon MB, Mack M, Miller C, et al. Transcatheter aortic-valve
implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. The
New England Journal of Medicine 2010;363-72
4. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al. Transcatheter or surgical
aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. New England Journal
of Medicine 2016;374:1609-20
5. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve
replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. New
England Journal of Medicine 2019;380:1695-705
6. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al. Surgical or
transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. New
England Journal of Medicine 2017;376:1321-31
7. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter aortic-valve
replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. New England
Journal of Medicine 2019;380:1706-15
8. Lindman BR, Mathieu P, Iung B, Lancellotti P. Calcific aortic
stenosis. HSH Public Access 2016:1-64
9. Bertin M, Aboukofa M, Laterre PF, Yousif Z. Case report: TAVI in a
patient with single coronary artery and bicuspid valve. Case Reports in
Cardiology 2020;2020:1-4
10. Mbai M, Sharma A, Oestreich B, et al. Transcatheter aortic valve
implantation in the presence of an anomalous left circumflex coronary artery: A
case report. Cardiovascular Diagnosis and Therapy 2020;10:223-6
11. Wijesinghe N, Ye J, Rodés-Cabau
J, et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with bicuspid
aortic valve stenosis. JACC:
Cardiovascular Interventions 2010;3:1122-5