COLITIS
MICROSCÓPICA: UNA ENFERMEDAD SUBDIAGNOSTICADA. REVISIÓN DE TEMA
MICROSCOPIC COLITIS: AN UNDERDIAGNOSED DISEASE. TOPIC REVIEW
Carlos Mauricio Martínez Montalvo,1 Enrique
Ponce León,2 Yeison
Rodolfo Gómez Ledesma,3 Valeria Bautista Vargas,4 María Alejandra Tobón Arango,5 Anny
Carolina Sarria Mena,5 Daniel Vélez Díaz,5 Laura Masmela Gil,5 Jaqueline
Acevedo Rendon,6 María
Teresa Navarro Peña,7 Melissa Charria Caicedo,6 Yulieth Magdalena Velasco,8 Harold
Ernesto Ordóñez López,6 Gabriel Andrés Martínez Sandoval,9 Sofía Fernanda Leal Berna,10 Erika
Paola Anacona,11 Hernando
Andrés Molina,12 Jessika
Cris Medina Quintana12
1 Fellow en Gastroenterología, Universidad
Nacional de Colombia.
2 Gastroenterólogo y endoscopista, Fundación
Cardioinfantil, Bogotá, Colombia.
3 Residente de radiología, Universidad CES,
Medellín, Colombia.
4 Médico general, Universidad Santiago de Cali,
Colombia.
5 Médico general, Universidad Pontificia
Bolivariana, Medellín.
6 Médico general, Fundación Universitaria San
Martín, Colombia.
7 Médico general, Universidad del Sinú Elías
Bechara Zainum, Cartagena, Colombia.
8 Médico general, Universidad del Cauca,
Popayán, Colombia.
9 Médico general, Universidad Javeriana, Bogotá.
10 Médico general, Universidad de Nariño, Pasto,
Colombia.
11 Enfermera, Fundación Universitaria Navarra,
Neiva, Colombia.
12 Médico general, Universidad Libre, Cali.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Cra
14ª # 163-27, Bogotá, Colombia. Teléfono: (5732) 0401-6821. Dr. Carlos Mauricio
Martínez Montalvo. Correo electrónico: carlitos220792@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
La colitis microscópica
se caracteriza por una infiltración linfocítica de la mucosa colónica con
apariencia endoscópica casi normal. Se clasifica en dos subtipos principales,
colitis colágena y colitis linfocítica, y una variante llamada colitis
microscópica incompleta. Se ha relacionado con tabaquismo, enfermedades
autoinmunes, genéticas, malabsortivas, medicamentos e infecciones intestinales.
Cursa con diarrea crónica acuosa no sanguinolenta y recurrente. Su diagnóstico
es histológico, con evidencia de aumento
de linfocitos intraepiteliales y de la lámina propia (más de 20 linfocitos por
cada 100 células epiteliales), tanto en el epitelio superficial como en el
epitelio de las criptas. La presencia de una banda de colágeno subepitelial
engrosada (mayor a 10 µm el criterio) diferencia la colitis colágena de la
colitis linfocítica. El tratamiento no difiere según el subtipo y consiste en
la supresión de factores de riesgo, sintomáticos y específicos con budesonida
oral, como alternativa a casos refractarios en los que se recomienda el uso de
inmunomoduladores y biológicos con infliximab. Un diagnóstico adecuado conduce
a un buen pronóstico; en otras condiciones, hay mayor riesgo de
morbimortalidad. Se plantea la siguiente revisión con el objetivo de reafirmar
o consolidar nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas ya establecidas por
los consensos internacionales y las últimas guías.
Palabras clave. Colitis microscópica, colitis linfocítica, colitis
colágena.
Abstract
Microscopic colitis is characterized by
lymphocytic infiltration of the colonic mucosa with an almost normal endoscopic
appearance. It is classified into two main subtypes which are collagenous
colitis and lymphocytic colitis, and a variant that is incomplete microscopic
colitis. It has been linked to smoking, autoimmune diseases, genetics,
malabsorption, medications, and intestinal infections. Chronic non-bloody and
recurrent watery diarrhea is the usual clinical presentation. Diagnosis is made
histologically with the evidence of an increase in intraepithelial lymphocytes,
and the lamina propria (more than 20 lymphocytes by each 100 epithelial cells),
both in the superficial epithelium and in the crypt epithelium, remains the
same: the presence of a thickened supepithelial collagen band (more than 10 um)
that differentiates collagenous colitis from lymphocytic colitis. Treatment
does not differ in subtype and consists of suppression of specific and
symptomatic risk factors with oral budesonide, as an alternative to refractory
cases, use of immunomodulators and biologics with infliximab. An adequate
diagnosis leads to a good prognosis; in other conditions there is a greater
risk of morbidity and mortality. The following review is proposed with the aim
of updating the diagnostic and therapeutic strategies within the framework of
the underdiagnosis of this entity.
Key words. Microscopic colitis, lymphocytic colitis, collagenous colitis.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/1326dl8al
Introducción
La colitis
microscópica (CM) es un proceso inflamatorio crónico que compromete el
intestino grueso y se caracteriza por una infiltración linfocítica de la mucosa
colónica. Los estudios endoscópicos son de características normales en la
mayoría de los casos. Dentro de su espectro clínico se caracteriza por cursar
con diarrea acuosa crónica y recidivante (1). Se clasifica en
colitis linfocítica (CL), colitis colágena (CC) y colitis microscópica
incompleta (CMI) (2). Esta revisión tiene como objetivo dar a conocer
una patología frecuente subdiagnosticada, para facilitar un enfoque diagnóstico
y terapéutico con información actualizada.
Metodología de búsqueda
Esta revisión tiene
como objetivo reafirmar o consolidar las nuevas estrategias, tanto diagnósticas
como terapéuticas, ya establecidas por los consensos internacionales y las
ultimas guías.
Para esta revisión se
realizó una búsqueda de artículos originales y de revisión en inglés y español
publicados hasta febrero de 2022 en las bases de datos PubMed, ScienceDirect y
Scielo. Se usaron, tanto en inglés como español, las siguientes palabras clave:
“colitis”, “colitis microscópica”, “colitis linfocítica” y “colitis
colagenosa”. Se incluyeron estudios descriptivos y analíticos en humanos,
revisiones y algunos reportes de caso de terapia emergentes. Se encontraron 233
artículos, de los cuales se escogieron 64, excluyendo principalmente estudios
en animales o descriptivos de bajos tamaños de muestra con resultados sin significación
estadística o repetitivos, ensayos clínicos o estudios analíticos en menores de
18 años (Fig. 1).
Figura 1. Diagrama
de metodología de búsqueda.
Desarrollo del tema
Historia
La CM fue descripta
inicialmente por Lindstrom en el año 1976, en un paciente que cursaba con
diarrea acuosa crónica y que en las biopsias mostró un depósito de colágeno
subepitelial abundante (3). Sólo en 1980 se empezó a usar el término colitis
microscópica (4), Desde 1993 se plantearon los dos subtipos, que
son la CL y la CC, similares clínicamente, pero que histológicamente se
distinguen por la presencia o ausencia de engrosamiento subepitelial, determinado
por una banda de colágeno. Recientemente, se han descripto pacientes que no
cumplen criterios clásicos de CM, pero presentan cambios histológicos
similares, por lo cual se acepta universalmente el término colitis microscópica
incompleta (CMI) (5).
Fue inicialmente
considerada una enfermedad rara: sólo 446 casos de CC habían sido reportados en
la literatura médica para 1992. Actualmente es un diagnóstico en aumento, una
de las principales etiologías en el estudio etiológico de diarrea crónica (6,7);
hasta un 25% se diagnostica antes de los 45 años y, aunque es poco frecuente,
también se han descripto reportes de caso en la población pediátrica (8,9).
Epidemiología
Aunque inicialmente
la enfermedad fue considerada rara, se reporta una incidencia en aumento
asociada al envejecimiento poblacional, al reconocimiento temprano en biopsias
y al aumento del uso de medicamentos relacionados con el desarrollo de CM (7).
La CM es una entidad diagnosticada en mayor medida en pacientes de más de 60
años, y es la causa del 20% de las diarreas crónicas; se estima que el 10-20%
de los pacientes con diarrea crónica sometidos a colonoscopia son
diagnosticados con CM. Los datos son variados en incidencia debido a su gran
variedad poblacional en términos de presentación clínica (10).
Un metanálisis
muestra una incidencia global de 4,9 casos por 100.000 personas/año para CM y
de 5 casos por 100.000 personas/año para CL (11). La incidencia de
CM puede variar según la localización geográfica; en Europa es de 18 por
100.000 personas/año: en Dinamarca es de 24,3 por 100.000 personas/año, en
Reino Unido, de 18 por 100.000 personas/año, y en Francia, de 7,9 por 100.000
habitantes/año (5,3/100.000 para colitis colágena y 2,6/100.000 para colitis
linfocítica); en Estados Unidos es de 64 por 100.000 para CL y de 36 por
100.000 para CC (12-16). La prevalencia ha sido difícil de evaluar porque
los datos son variables según la población y los estudios son muy pequeños. Sin
embargo, aproximadamente cinco estudios muestran que la CM va desde 47,5 a 219
casos por 100.000 personas, la CC, de 50,1 por 100.000 personas, y la CL, de
61,7 por 100.000 personas (11).
En Latinoamérica, hay
pocos estudios de CM en los que se reporten datos de una prevalencia de hasta
el 9% en los pacientes con diarrea crónica. En nuestro medio no contamos con
datos recientes de esta enfermedad (6).
La prevalencia de CM
en pacientes con diagnóstico de síndrome de intestino irritable con predominio
de diarrea llega al 18%, mientras que en CL alcanza un 23% (7,17,18).
Hasta un 33% de los pacientes con diagnóstico histológico de CM han sido
previamente diagnosticados con síndrome de intestino irritable; según los criterios
de Roma, se detectó el 53% con estadio I y el 56% con Roma II (19,20).
Se han encontrado datos en pacientes con malabsorción de ácidos biliares: el
43% de una cohorte de 57 pacientes presentaban CM (21).
En cuanto a la
mortalidad y otros desenlaces, la evidencia actual proviene de grandes estudios
de cohortes europeas, con la posible causa de la alta carga de comorbilidades
de los pacientes. Sin embargo, hay datos de un estudio sueco con 14.333
pacientes con un aumento de la mortalidad relacionada a la infección (razón de
peligro [HR]: 1,42; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,11-1,83), muerte
relacionada a tracto gastrointestinal (colitis no infecciosa, enfermedad
diverticular y enfermedad vascular intestinal), con un HR de 1,68; IC del 95%,
1,38-2,05. Sin embargo, no se encontró ninguna relación en la muerte de origen
cardiovascular o no asociada a cáncer (HR, 0,83; IC del 95%, 0,76-0,91 y HR,
1,02; IC del 95%, 0,96-1,10, respectivamente) (22). Asimismo, datos de
otro estudio danés mostraron un aumento de mortalidad por todas las causas en
un 25%, tanto para la colitis microscópica como para la linfocítica (23).
Los datos anteriores no son susceptibles de interpretación generalizada debido
a la gran variabilidad en diferentes estudios.
Desarrollo del tema
Fisiopatología
La etiología exacta
de la colitis microscópica es desconocida. La respuesta inmunitaria inadecuada
de la mucosa frente a agentes luminales, así como la malabsorción, la predisposición
genética, los medicamentos o los ácidos biliares (10) son pilares en la
fisiopatología (tabla 1). Diferentes estudios han observado un aumento en el
número de linfocitos T intraepiteliales, lo que sugiere una respuesta
inmunitaria específica de la mucosa a factores luminales en individuos
predispuestos (24). De igual manera, existe un desequilibrio en la
población de linfocitos dado por un mayor aumento e infiltración de linfocitos
T CD8 + a nivel epitelial de pacientes con CL y CC con un menor conteo de T CD4
+ regulatorios. En pacientes con CC tratados con antihistamínicos, también se
ha encontrado un aumento de los niveles luminales de proteína catiónica
eosinofílica y de eosinófilos activados en la mucosa colónica. Asimismo, se ha
relacionado el depósito de colágeno y la fibrosis con los mastocitos
subepiteliales, de acuerdo con estudios con expresión de liberación de triptasa
extracelular, hasta 41% en CM versus el grupo de control, con sólo el
10% (25,26).
|
TABLA 1.
GENES ASOCIADOS A LESIÓN DE BARRERA INTESTINAL |
|
Gen |
|
HNF4α |
|
CDH1 |
|
MEP1A |
|
NOD2/CARD15 |
|
ATG16L1 |
|
Xbp1 |
|
STAT3 |
|
CLDN |
|
GATM |
|
MUC3A |
|
MUC19 |
Dicho componente de
inflamación crónica hace que se genere la migración hacia las criptas en su
lámina basal de los fibroblastos, lo que provoca acumulación en un proceso
crónico de depósito de colágeno tipo I, III y VI con ausencia del colágeno tipo
IV. Esto genera las características histológicas de la enfermedad (9).
El complejo mayor de
histocompatibilidad cumple una función fundamental en la regulación del sistema
inmune ayudando a reconocer antígenos propios de extraños. Se han relacionado
algunos haplotipos del HLA con la expresión de la enfermedad, entre los cuales
encontramos DRW53, DQ2, DQ1.3 para CL; CC se ha relacionado tanto positiva como
negativamente con DQ2, últimamente con hallazgos encontrados del haplotipo 8.1.
La documentación de esta relación genética en la expresión de la enfermedad
abre una puerta como posible herramienta diagnóstica y de tamizaje de la
enfermedad (27-29). Asimismo, la historia de infecciones por Clostridium
difficile y Yersinia enterocolítica también se han asociado con
mayor riesgo de desarrollo de la enfermedad (30,31).
Finalmente, un
estudio en un modelo animal ha demostrado que ratones transgénicos con antígeno
leucocitario humano (HLA) B27/β 2 microglobulina, expuestos a bacterias del
colon, desarrollan un daño similar CL (32). Otros estudios
describen una regulación a la baja de la expresión de la acuaporina 8 en
pacientes con colitis colágena (33).
Factores de riesgo
La CM actualmente se
relaciona con un componente multifactorial. Hay un mayor riesgo de CM en
mujeres, con un 72% de prevalencia en los estudios, e incluso hay una relación
de presentación de CM y mujeres (razón de probabilidades [OR]: 2,52:
2,28-2,79), sin impacto de la distribución regional en la relación causal (1,11,34).
Dentro de las
posibles causas se han postulado las siguientes: administración de
medicamentos, alteraciones hormonales, predisposición genética, consumo de
tabaco, malabsorción y enfermedades inmunológicas. Se describe a continuación
la asociación con dichas entidades (9,10,35).
Enfermedades
inmunológicas:
Se ha documentado que
tener CM conlleva riesgo de patología autoinmune adicional con una OR de 8.
Dentro de las patologías autoinmunes se describe la tiroiditis de Hashimoto en
un 35%, la artritis reumatoide y el síndrome de Sjögren en el 17,5%, la
enfermedad celíaca en un 10%, y el lupus eritematoso sistémico en un 10% (1,21,29,36).
Los estudios muestran que en el momento del diagnóstico de CM el 25% ya posee
otra patología autoinmune (2). Está documentada la concomitancia entre la
enfermedad celíaca y la CM; incluso en la CM refractaria la prevalencia de
enfermedad celíaca alcanza un 4,5%, y es adicionalmente un factor condicionante
a refractariedad con un OR: 8,12, IC del 95%: 4,92-13,41, p <0,001 (37).
Cáncer:
En la CM no hay
aumento del riesgo de cáncer colorrectal ni extracolónico establecido. Incluso
algunos estudios han sugerido una relación negativa entre estas dos patologías.
Algunos estudios han mostrado una relación discreta de la CM con el linfoma
(HR: 1,43; IC del 95%: 1,06-1,36) y el cáncer de pulmón (HR: 1,32; IC del 95%:
1,04-1-68) (9,38).
Medicamentos:
Como asociación de
posible riesgo para CM se ha descripto el uso de antinflamatorio no esteroide
(AINE) (OR: 2,02; IC del 95%: 1,33-2,7), estatinas (OR: 1,74; IC del 95%
1,19-2,3), inhibidores de la bomba de protones (IBP) (OR: 2,65; IC del 95%:
1,81-3,5) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (OR:
2,12; IC del 95%: 1,27-2,96) (39). La aspirina en dosis bajas (OR: 3,8) y los
betabloqueantes (OR: 3,6) también se han relacionado con la CL; si bien no hay
una relación causal directa, se recomienda la suspensión ante la sospecha (40).
Tóxicos:
En los antecedentes,
el tabaco es el agente tóxico mejor documentado, aunque también se ha descripto
el consumo de alcohol. La prevalencia de fumadores activos en CM alcanza el
26,2% (41). Burke y colaboradores demostraron un aumento del
riesgo de CM en pacientes fumadores actuales de 2,52 (IC del 95%: 1,59-4,00) y
de 1,54 (IC del 95%: 1,09-2,17) en los fumadores anteriores. El riesgo aumentó
con un mayor número de paquetes al año (p = 0,001) y disminuyó después
de dejar de fumar (p = 0,017). Comparando con quienes nunca han fumado,
los HR ajustados por multivariables fueron 1,27 (IC del 95%: 0,74-2,18) para
10,1-20 paquetes-año, 2,23 (IC del 95%: 1,32-3,75) para 20,1-30 paquetes-año y
2,31 (IC del 95%: 1,42-3,75) para 30,1-50 paquetes-año. El tabaquismo actual
estuvo más asociado con el riesgo de CC (3,68; IC del 95%: 1,94-6,97) que la CL
(HR: 1,71; IC del 95%: 0,83-3,53) (42). Los datos de un metanálisis muestran que el
tabaquismo actual se relaciona con la CM con un OR de 3,58; un IC del 95% del
2,51-5,11; para CL se muestra un OR de 3,64 y un IC del 95% de 2,46-5,38, y
para CC, un OR de 4,43 y un IC del 95% de 2,68-7,32 (41).
Diagnóstico
La CM es una
enfermedad subdiagnosticada dado que sus manifestaciones clínicas se solapan
frecuentemente con los del síndrome de intestino irritable, una entidad
caracterizada por alteración funcional mas no anatómica del tracto
gastrointestinal (18,19). Las características histológicas son altamente
específicas en el contexto de una mucosa colónica macroscópicamente normal o
casi normal, lo cual la diferencia de otras enfermedades como la enfermedad de
Crohn, la colitis ulcerosa y la colitis infecciosa. La CM se presenta con
síntomas de instauración progresiva, pero en un 25% a 40% puede ser repentina (6,43).
Se presenta típicamente con diarrea secretora crónica (>4 semanas),
intermitente, no sanguinolenta con frecuentes síntomas nocturnos e
incontinencia. Esta diarrea puede ser moderada o severa y con urgencia
defecatoria, con una frecuencia de entre 4 y 9 deposiciones por día y a menudo
más de 10, y el dolor abdominal se presenta en el 48% y, según algunos
estudios, puede llegar hasta el 82% (1,6,9,10).
En un estudio
retrospectivo de 199 pacientes con CL y 163 con CC se documentó que la diarrea
estaba presente en el 96% y el 100% de los pacientes, respectivamente. La
pérdida de peso y el dolor abdominal están presentes en más del 40% de los
casos. En una cohorte de pacientes con CC, se informó un curso intermitente
crónico en el 85% de los casos, un curso continuo en el 13% y un solo episodio
sintomático en el 2%. En otra cohorte de pacientes con CL, se informó un curso
intermitente crónico en el 30% de los casos, continuo en el 7% y episodios
únicos en el 63% (43,44).
Dentro de los paraclínicos,
se debe solicitar hemograma, VSG, análisis de química sanguínea, coprocultivos,
exámenes parasitológicos, de función tiroidea, serología para celiaquía,
proteína C reactiva, BUN y electrolitos. La calprotectina fecal también se
solicita de rutina porque puede estar elevada. Sin embargo, no es específica de
la CM y, por lo tanto, no sirve para diagnóstico, exclusión o seguimiento, ya
que hasta en el 38% de los pacientes con CC sus niveles son normales (21).
Según el contexto
clínico, niveles muy elevados de calprotectina pueden orientar a otra patología
diferente a CM. Datos recientes de población pequeña han mostrado que la
calprotectina con un corte >100 ug/g tiene un área bajo la curva (AUC) de
0,73, con una sensibilidad del 67% y una especificidad del 75%. El hecho
anterior de la combinación en un contexto clínico de sospecha con calprotectina
elevada (OR, 5,3; IC del 95%, 2-14,1) y edad mayor de 60 años (OR, 3,8; IC del
95%, 1,4-10,1) aumenta la probabilidad de CM. Incluso algunos estudios muestran
ser una herramienta útil cuando el riesgo esté elevado para diferenciar la CM
de SII (45). Aunque la recomendaciones actuales no dan utilidad
ni para diagnóstico ni para exclusión de CM (11).
El diagnóstico
definitivo requiere la realización de una colonoscopia en la cual
macroscópicamente la mucosa colónica parece normal. Sin embargo, el 38,8%
presenta lesiones visibles con ulceraciones lineales, pseudomembranas, patrones
de irregularidad vascular, eritema, nodularidad, petequias y alteraciones de
textura en la superficie (46). Deben realizarse biopsias escalonadas del colon,
tomando al menos dos biopsias de colon ascendente, transverso y descendente o
sigma (10).
En las dos formas de
CM, la histología es el único método diagnóstico (7); demuestra un
aumento de linfocitos intraepiteliales y de la lámina propia (>20 linfocitos
/100 células epiteliales), tanto en el epitelio superficial como en el epitelio
de las criptas, así como la presencia de una banda de colágeno subepitelial
engrosada (>10 um) que diferencia la CC de la CL (9). Los cambios
mucosos suelen ser más prominentes en el colon proximal. Recientemente se ha
descripto la CMI, un nuevo subtipo, menor que los otros dos, que se caracteriza
por inflamación de la lámina propia, pero con capa de colágeno (>5 um) y
linfocitos intraepiteliales (>5 por 100 células epiteliales). Sin embargo, esta
no puede ser diagnosticada con CM sólo con este hallazgo (47) (tabla 2).
|
TABLA 2.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LOS SUBTIPOS DE COLITIS MICROSCÓPICA |
||||
|
|
CL |
CLi |
CC |
CCi |
|
Inflamación mononuclear
en la lámina propia |
Moderadamente
aumentada |
Ligeramente
aumentada |
Moderadamente
aumentada |
Ligeramente
aumentada |
|
Número de
linfocitos intraepiteliales |
>20/100 células
epiteliales |
>10 a ≤20/100
células epiteliales |
Normal o
ligeramente aumentado |
Normal o
ligeramente aumentado |
|
Grosor de la banda
de colágeno subepitelial |
Normal o
ligeramente aumentada |
Normal o
ligeramente aumentada |
>10 μm |
>5 to ≤10 μm |
|
Abreviaturas: CC: colitis colagenosa, CCi: colitis colagenosa
incompleta, CL: colitis linfocítica, CLi: colitis linfocítica incompleta. |
||||
|
Traducido y
modificado de: Goudkade D, Fiehn AMK, Landolfi S, et al. An investigation of European pathologists’ approach
to diagnose microscopic colitis. Annals of Diagnostic
Pathology 2020;46:151520. https://doi.org/10.1016/j.anndiagpath.2020.151520 |
||||
La CL presenta
lesiones epiteliales superficiales leves. Presenta un infiltrado inflamatorio
mononuclear mixto (plasmocitos, linfocitos) y escasos eosinófilos en la lámina
propia; es poco frecuente la presencia de neutrófilos, en ausencia de un
depósito de colágeno subepitelial. La CC presenta lesiones epiteliales
superficiales moderadas a severas. Estas células epiteliales dañadas aparecen
aplanadas e irregularmente orientadas. La banda de colágeno contiene capilares
atrapados, glóbulos rojos y células inflamatorias (48) (Fig. 3).
Figura 2. Colitis linfocítica (HE
× 100). Fuente: Engel PJH, Fiehn A-MK, Munck LK, Kristensson M. The subtypes of
microscopic colitis from a pathologist’s perspective: past, present and future.
Annals of Translational Medicine 20186:69. https://doi.org/10.21037/atm.2017.03.16
Figura 3. Colitis colágena (HE, ×
100). Fuente: Engel PJH, Fiehn A-MK, Munck LK, Kristensson M. The subtypes of
microscopic colitis from a pathologist’s perspective: past, present and future.
Annals of Translational Medicine 2018;6:69. https://doi.org/10.21037/atm.2017.03.16
Actualmente se
recomienda que el diagnóstico se base en tinciones de la muestra con
hematoxilina-eosina y que las tinciones complementarias se empleen únicamente
cuando exista incertidumbre en el diagnóstico. Ejemplos de tinciones
complementarias son la de Van Gieson, la tricrómica de Masson o la de rojo
sirio. Como método complementario se realiza análisis de inmunohistoquímica con
CD3 para resaltar los linfocitos T en la CL. Ciertos estudios reportan que
hasta un 80% de los pacientes pueden llegar a requerir tinciones adicionales
para establecer un diagnóstico definitivo (5). Dentro del
espectro y seguimiento histológico, la conversión entre CC y CL se puede
presentar con reportes desde el 6% hasta el 18%, variando según el subtipo (49,50).
Además de la biopsia,
no existen marcadores útiles para el diagnóstico, ni escalas validadas en
riesgo de CM; sin embargo, un estudio promueve un score enfatizando en la
historia clínica en contexto de diarrea crónica para valorar la probabilidad
precolonoscopia de CM, considerando la cronicidad, los síntomas de diarrea
inflamatoria, la exposición farmacológica y los estilos de vida (51).
El Grupo Europeo de CM recomienda excluir la enfermedad celíaca, la
malabsorción de ácidos biliares, el sobrecrecimiento bacteriano y la
malabsorción de lactosa durante la evaluación diagnóstica. La presencia de
malabsorción, deficiencia de hierro y pérdida significativa de peso obligan a
descartar enfermedad celíaca (11).
La CM y la enfermedad
celíaca comparten muchas manifestaciones clínicas con una mayor prevalencia
(4-15%) de la enfermedad celíaca en los pacientes con subtipo linfocítico de
CM, pero no existe una asociación entre el consumo de gluten y el riesgo de CM
en pacientes sin antecedente de enfermedad celíaca. Por lo tanto, la diarrea en
la CM se mantiene con la dieta sin gluten (33).
Aproximadamente la
mitad de los pacientes cumplen con criterios de síndrome de intestino
irritable, como dolor y distensión abdominal, y períodos de estreñimiento. El
síndrome de intestino irritable es más frecuente en personas más jóvenes, por
lo general menores de 50 años, presenta heces de consistencia variable y, a
diferencia de la CM, raramente presenta incontinencia fecal y heces nocturnas
(tabla 3). En el Reino Unido se ha adoptado un enfoque de diagnóstico y manejo,
para facilitar las decisiones clínicas con respecto a los pacientes con CM (6,7,18)
(Fig. 4)
|
TABLA 3.
DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE PACIENTES CON SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Y
AQUELLOS CON COLITIS MICROSCÓPICA |
||
|
Historia
clínica |
Síndrome
del intestino irritable |
Colitis
microscópica |
|
Primera aparición
de enfermedad |
Generalmente antes
de los 50 años |
Generalmente
después de los 50 años |
|
Consistencia de las
heces |
Blanda - variable -
duro |
Acuosa - blanda |
|
Dolor / malestar
abdominal |
Obligatoria |
Variable |
|
Diarrea nocturna |
Muy improbable |
Posible |
|
Sensación de
evacuación intestinal incompleta |
Común |
No |
|
Pérdida de peso |
Raro |
Común |
|
Incontinencia fecal |
Raro |
Común |
|
Sensación de
plenitud / distensión |
Común |
Raro |
|
Enfermedad
autoinmune acompañante |
Raro |
Común |
|
Traducido de: Münch
A, Sanders DS, Molloy-Bland M, Hungin APS. Undiagnosed microscopic colitis: A
hidden cause of chronic diarrhoea and a frequently missed treatment
opportunity. Frontline
Gastroenterology
2020;11:228-35. https://doi.org/10.1136/flgastro-2019-10122 |
||
Figura 4. Enfoque
de colitis microscópica.
La CM tiene un alto
impacto en la calidad de vida; sin embargo, no hay una escala validada, por lo
cual la única recomendación es medir la actividad con los criterios de
Hjortswang; los cortes de actividad son: >3 deposiciones/día o >1
deposición liquida/día, o de remisión: <3 deposiciones/día, o <1 deposición
liquida/día, evaluación hecha durante una semana y los cortes anteriores
relacionados con scores de calidad de vida y actividad (52).
Tratamiento
El tratamiento
inicial consiste en eliminar los factores de riesgo, si existen y es posible,
como el tabaquismo, los medicamentos (IBP, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina [ISRS], AINE y anti-H2), el consumo de cafeína y de
lactosa. Si esto falla, se procederá al tratamiento farmacológico (6,7,21).
Aproximadamente el 30% de los pacientes puede tener una remisión espontánea,
por lo que pueden ser tratados sintomáticamente con loperamida (6).
El tratamiento no distingue entre los subtipos de CM; sin embargo, se ha
documentado que el grado de engrosamiento de la lámina propia en la CC es un
predictor significativo del grado de respuesta de los síntomas (7).
Dado el carácter no progresivo de la enfermedad, el tratamiento no busca la
resolución de la inflamación histológica, sino el manejo de los síntomas. Entre
los medicamentos que se han usado se encuentran esteroides como la budesonida y
la prednisona, el subsalicilato de bismuto, 5-ASA y la colestiramina. De estos
medicamentos, el único que cuenta con ensayos clínicos aleatorios (ECA) que
demuestran la efectividad en CL y CC, en inducción y mantenimiento, es la
budesonida (9).
Las recomendaciones
actuales son con budesonida para la inducción y mantenimiento de la remisión CM
sintomática. Los datos muestran una tasa de remisión para CC del 81% versus
el 17% con placebo después de 6-8 semanas de inducción con 9 mg/día, según el
score de Hjortswang con remisión del 86% comparado con el 26% del placebo; el
78% de respuesta histológica comparado con el 32% del placebo (53).
Los datos para CL son los siguientes: 81% y 43% para placebo, respuesta
histológica del 73%, y 33% con placebo (11).
Dentro de la terapia
de mantenimiento, para CC la respuesta a la budesonida a seis meses fue una
remisión en un 75% versus el 25% en placebo; la respuesta histológica fue de
48% y de 15% en placebo, con una disminución de riesgo de recaída (RR: 0,34, IC
del 95%: 0,19-0,6). En CL no hay ECA; sin embargo, en el espectro de la
enfermedad se puede asimilar el mismo tratamiento (54,55). La budesonida es
localmente activa, con poca acción sistémica, bien tolerada, con pocos efectos
adversos y es el medicamento más usado para la CM (59%). Adicionalmente, se
reporta un bajo riesgo de osteoporosis u osteopenia (2,56). La dosis
recomendada es de 9 mg/día para la inducción durante 6-8 semanas, disminuyendo
a 6 mg/día durante seis meses en el mantenimiento; incluso se han obtenido
datos de no inferioridad entre la dosis intercalada de 6 mg por día con 3
mg/día. Si no hay una respuesta adecuada a la budesonida se deben buscar otros
diagnósticos, como la enfermedad celíaca, el sobrecrecimiento bacteriano o la
diarrea por ácidos biliares (7,11,21).
Pueden administrarse
otros esteroides como prednisolona, condicionados a una mayor tasa de recaída y
medicamentosa como beclometasona dipiprionato de aplicación tópica colónica de
10 mg por día durante cuatro semanas, y posteriormente de 5 mg día por cuatro
semanas. A las cuatro semanas tiene una respuesta del 80% y una remisión del
67%, incluso cuatro semanas después de detener el tratamiento, el 60% se
encontraban en remisión (57).
La mesalazina es una
opción de tratamiento de inducción, inferior a la budesonida en la CC con el
44%, comparado con el 81% de la budesonida, y en la CL del 63% comparado con el
73% de la budesonida en un seguimiento a ocho semanas, pero es superior a
placebo, aun en un estudio de efectividad en su combinación con colestiramina (58,59).
Otra opción, sin ser una recomendación fuerte por falta de ECA, es el
subsalicilato de bismuto, con estudios pequeños y series de casos con remisión
de hasta el 45% en la CL y el 63,3% en la CC, con mejoría de diarrea del 23%,
sin lograr respuesta histológica (60). La opción de loperamida se deja para el manejo
sintomático en enfermedades leves. Por otro lado, los agentes de ácidos
biliares tienen efecto en el 14% de pacientes con CM que tienen diarrea de
ácidos biliares; su manejo en CM sola aún no tiene recomendación (9,11).
No hay evidencia de
efecto positivo en el uso rutinario de antibióticos, sí hay una respuesta al
manejo con probióticos en disminución de deposiciones diarreicas a las diez
semanas y remisión; los estudios fueron con Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium
animalis (61). Dentro de las opciones ante refractariedad a la
budesonida, se cuenta con tiopurinas, antifactor de necrosis tumoral o
vedolizumab. Las tasas de respuesta con azatriopina van desde el 28% al 69%,
con efectos adversos de hasta el 35%. Con metotrexato se ha observado una tasa
de remisión de hasta el 75% (9).
La terapia biológica
antifactor de necrosis tumoral (TNF) (infliximab o adalimumab), sin estudios
grandes –un máximo de 18 pacientes–, logró tasas de remisión en 12 pacientes (62).
Por otro lado, el vedolizumab en refractariedad incluso a anti-TNF mostró
remisión a los 13 meses en estudios pequeños (63). El tratamiento
quirúrgico se ha descripto en muy pocos casos y ha consistido en ileostomía o
proctocolectomía total; es una opción de tratamiento ante refractariedad al
manejo médico o las complicaciones. En el seguimiento, si hay buena evolución,
no es necesario repetir la colonoscopia y el estudio histológico, puesto que
existe una buena correlación entre la remisión clínica e histológica. Los
medicamentos en los que se ha demostrado respuesta significativa en el tratamiento
de la CM se pueden observar en la tabla 4 (9-11).
|
TABLA 4.
MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE COLITIS MICROSCÓPICA |
|
|
Medicamento |
Dosis |
|
Budesonida (1 linea) |
Inducción: 9 mg/día por 6-8 semanas. Mantenimiento:
6 mg día oral 6 meses o 3 mg/día oral por 12 meses. |
|
Mesalazina
|
3 g/día por 8
semanas (inferioridad a budesonida) |
|
Prednisolona |
50 mg diario por 2
semanas. Evidencia con ciclos cortos - Alta tasa de recaída. |
|
Beclometasona
dipiprionato - Tópico colónico |
10 mg día por 4
semanas; después: 5 mg día por 4 semanas. |
|
|
Refractariedad
a tratamiento |
|
Azatriopina (2-2,5
mg/kg/día) Metotrexato Adallimumab infliximab,
vedolizumab 6 mercaptopurina |
Opciones de
tratamiento, ante la no remisión con primera línea con budesonida. Considerar el
manejo quirúrgico. |
|
|
Opciones
adicionales |
|
Loperamida |
Manejo sintomático
- indicado en enfermedad leve. |
|
Colestiramina |
4 gramos por vía oral cada 6 horas. Evidencia en CM con diarrea por ácidos biliares. |
|
Subsalicilato
de
bismuto |
8 a 9 tabletas de 262 mg al día, divididas en 2 o 3 dosis por 8
semanas. Sin evidencia fuerte. No recomendado. |
|
Tomado y modificado
de: Villanueva MS, Alimi Y. Microscopic colitis (lymphocytic and
collagenous), eosinophilic colitis, and celiac disease. Clinics in Colon
and Rectal Surgery 2015;28;118-26. https://doi.org/10.1055/s-0035-1549365 |
|
Pronóstico
La historia natural
de la CM a largo plazo no está bien definida; es tradicionalmente considerada
una enfermedad benigna, no progresiva, pero se asocia a un deterioro de la calidad
de vida. Tiene un pronóstico muy bueno, con remisión espontánea o tratamiento
adecuado. Cuando se obtiene la remisión clínica, el curso es benigno y la
mayoría de los pacientes se mantienen asintomáticos a largo plazo (7,21).
La mayoría de los
pacientes presenta un único episodio, pero un 30% presenta un curso crónico
recurrente. La remisión espontánea se presenta hasta en un 10% de los casos y
la refractariedad al tratamiento, en el 7%. La recaída se presenta en el 60% al
85% de los pacientes que suspenden la budesonida, pero al reiniciar el
tratamiento puede obtenerse la remisión clínica y mantenerse con dosis más
bajas (6,7).
En un estudio francés
con 133 pacientes, el 15% de los casos necesitaron hospitalización, el 28%
recayó después de una mediana de tiempo de 3,9 años desde el diagnóstico, sin
diferencias significativas entre la CC y la CL (30% vs. 26%), el 22%
presentó dependencia a esteroides y el 5% fue corticorresistente. Los
siguientes factores estuvieron asociados a recaídas: la edad en el momento del
diagnóstico (HR, 1,03; IC del 95%, 1,00-1,06) y la exposición a budesonida (HR,
2,50; IC del 95%, 1,11-5,55). En 33 pacientes con CC que alcanzaron la remisión
clínica, se realizó un seguimiento durante 16 meses, y se encontró una recaída
en el 61%; el 88% ocurrió dentro de los tres meses de terminar el tratamiento (2,64).
Conclusiones
La colitis
microscópica es una causa común de diarrea crónica acuosa recidivante no
sanguinolenta que afecta principalmente a mujeres después de la quinta década
de vida. Se ha asociado con diferentes enfermedades autoinmunes, medicamentos y
exposición al tabaco; sin embargo no se cuenta con datos epidemiológicos en
nuestro medio. Su principal diagnóstico diferencial es el síndrome de intestino
irritable y la enfermedad inflamatoria intestinal tipo CU y EC, por lo que se
requiere obligatoriamente un estudio histológico. El pilar del tratamiento son
los inmunosupresores; la primera línea es la budesonida, que ha demostrado
mejorar el desenlace y la calidad de vida.
A la fecha se tiene
como opción la terapia biológica; faltan mayores estudios para dar
recomendaciones sólidos sobre estas intervenciones, pero son una opción ante
refractariedad con o sin manejo quirúrgico. De todos modos, es necesario
establecer la prevalencia y la incidencia de la enfermedad en nuestro medio con
el fin de mitigar el subdiagnóstico de esta entidad.
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