VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA, ESTADIO 5D, QUE REALIZAN HEMODIAFILTRACIÓN Y HEMODIÁLISIS
NUTRITIONAL
ASSESSMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE, STAGE 5D, UNDERGOING
HEMODIAFILTRATION AND HEMODIALYSIS
Ezequiel Fraile,1 Marta
Gottschalk,1 Hugo
Zelechower,2 María
Amelia Linari1
1 Carrera de Especialista
en Nutrición, Instituto Universitario Facultad de Medicina, Fundación Barceló,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
2 Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
María
Amelia Linari. Virrey Liniers 1752, Florida (1602). Buenos Aires. Argentina. Correo
electrónico: marimelina@yahoo.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Existen múltiples causas
de desnutrición proteico-energética en pacientes con enfermedad renal crónica
(ERC) avanzada. Objetivos. En este estudio se pretende determinar si
existe asociación entre el estado nutricional del paciente con ERC estadio 5D y
el tipo de procedimiento que se utilice para dializar, ya sea hemodiálisis (HD)
o hemodiafiltración (HDF). Métodos. Estudio de diseño longitudinal
restrospectivo con pacientes en estadio terminal de ERC, diferenciados en dos
grupos según el tipo de diálisis recibida: hemodiálisis o hemodiafiltración. Resultados.
Se incluyó a 65 pacientes de entre 23 y 91 años de edad. Se evidenció que no
hay diferencias estadísticamente significativas entre HD y HDF para las
variables sexo, edad, índice de masa corporal, albúmina, potasio y tasa de
catabolismo proteico normalizado (nPCR); para la creatinina se evidenció un
mayor ascenso en HDF, pero no resultó significativa (p = 0,13). Aquellos
que realizaban HD presentaban un nivel educativo menor a los que hacían HDF; a
su vez, los pacientes en HDF presentaron acceso a mejores prestaciones de
salud, un mayor consumo proteico, mayor porcentaje de índice de masa magra en
el tiempo (p = 0,0044) y menor índice de masa grasa. Conclusión.
No se encontraron valores significativos para formular una recomendación, pero
sí es significativa la diferencia respecto de la accesibilidad. Un tema
pendiente es generar mayor evidencia para la asignación en el tipo de
procedimiento ya que, a la fecha, las diferencias no son claras en aspectos que
hacen a la carga de la enfermedad, los recursos humanos o financieros
disponibles, los costos, las consideraciones culturales y las gestiones en
salud.
Palabras clave. Hemodiafiltración, hemodiálisis, enfermedad renal
crónica, valoración nutricional.
Abstract
There are multiple
causes of protein-energy malnutrition in patients with advanced chronic kidney
disease (CKD). Objective. To determine whether there is an association
between the nutritional status of CKD stage 5D patients and the procedure used for
dialysis: hemodialysis (HD) or hemodiafiltration (HDF). Methods.
Retrospective longitudinal design study with patients with end-stage CKD,
differentiated into two groups according to the type of dialysis received:
hemodialysis or hemodiafiltration. Results. 65 patients between 23 and
91 years old were included. It was evidenced that there are no statistically
significant differences between HD and HDF for the variables sex, age, body
mass index, albumin, potassium, and protein catabolism rate (nPCR); for
creatinine there was a greater increase in HDF, but it was not significant (p =
0.13). Those receiving HD had a lower educational level than those receiving
HDF; the latter, in turn, had access to better health benefits, higher protein
intake, higher percentage of lean mass index over time (p = 0.0044), and lower
fat mass index. Conclusions. No significant values were found to
formulate a recommendation, but the difference regarding accessibility is
significant. A pending issue is to generate evidence for the assignment in the
type of procedure since the differences to date are not clear as to the burden
of the disease, the human or financial resources available, costs, cultural
considerations, and health management.
Key words. Hemodiafiltration, hemodialysis, chronic kidney disease, nutritional
assessment.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/d7gdkg9wq
Puntos clave:
- Las
principales causas de la insuficiencia renal crónica terminal en el mundo, y
también en Latinoamérica, son la diabetes y la hipertensión arterial.
Constituyen causa de muerte en los países desarrollados y representan una
significativa carga para los países de América Latina.
- La
malnutrición calórico-proteica se presenta en un alto porcentaje de pacientes
con enfermedad renal crónica (ERC) y está asociada a un aumento de las tasas de
morbimortalidad.
- En
estadios de enfermedad renal terminal o situación de diálisis, se presenta una
alteración metabólica, con predominio de catabolismo, promovida por citoquinas
inflamatorias, que lleva a la pérdida de reserva especialmente calórica y
proteica.
- En los
pacientes con ERC en diálisis, es fundamental realizar una monitorización
frecuente del estado nutricional, identificar tempranamente el déficit
alimentario y las alteraciones de la composición corporal para mejorar su
pronóstico.
- Se
observan diferencias respecto de la accesibilidad y el tipo el tipo de
procedimiento que se utilice para dializar, ya sea hemodiálisis o
hemodiafiltración.
Introducción
La
ERC se define como un daño estructural o funcional del riñón, que causa una
disminución progresiva e irreversible del filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1,73
m2
por un período de tres o más meses (1). A su vez, se define
la ERC en estadio terminal cuando el FG es <15 ml/min (2).
Las
principales causas etiológicas de la ERC terminal en el mundo son la diabetes y
la hipertensión arterial (HTA). La malnutrición calórico-proteica está presente
en un alto porcentaje de pacientes con ERC y está asociada a un aumento de las
tasas de morbimortalidad. Los factores que contribuyen directamente en la
malnutrición son principalmente las alteraciones metabólicas y las toxinas
urémicas (3). A su vez, se observan múltiples causas de
desnutrición en pacientes con ERC avanzada:
a. La
ingesta inadecuada secundaria a anorexia, alteraciones del gusto, enfermedades
intercurrentes, distrés emocional, dificultades para ingerir comida.
b. El
proceso de diálisis puede remover nutrientes como proteínas, glucosa, vitaminas
hidrosolubles y otros componentes bioactivos, y, a su vez, promover el
catabolismo proteico.
c. La
pérdida sanguínea por secuestro de sangre en el hemodializador.
d. Ciertos
trastornos endocrinos, como la resistencia a la insulina y al IGF-1, la
hiperglucagonemia o el hiperparatiroidismo, entre otros.
Luego
del comienzo del tratamiento de reemplazo renal, la mayoría de los síntomas
evidentes de la uremia se reducen, y los pacientes experimentan un mayor
bienestar (3). La situación que a menudo se observa en estos
pacientes es un exceso de catabolismo que conlleva pérdida de reservas
calórico-proteicas. Lo referido hace necesaria la evaluación frecuente del
estado nutricional e identificar tempranamente el déficit alimentario para
conocer el pronóstico y, así, intervenir (2).
La
prevalencia de la malnutrición en pacientes en diálisis aún se mantiene
elevada. Varios estudios en pacientes en HD han mostrado una asociación entre
los signos de malnutrición, particularmente la disminución de la albúmina, y el
aumento de la morbimortalidad (4,5).
En
los pacientes en diálisis los parámetros de valoración nutricional se comportan
diferente, ya que se encuentran sometidos a súbitos cambios en el volumen
corporal (6). Existe evidencia de que los pacientes con ERC
deberían controlar su consumo de proteínas hasta alcanzar valores objetivo
según normativas (7). La mayoría de las sociedades
científicas del mundo recomiendan 0,6-0,8 g/proteína/kg/día para pacientes
renales crónicos con o sin diabetes (8-12).
Según las guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes, el consumo diario de
proteínas debe ser de aproximadamente 0,8 g/kg, lo que coincide con las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la población
general. Los ensayos publicados no han ofrecido pruebas convincentes de que
limitar el consumo de proteínas mejore la función renal o influya positivamente
en otros parámetros clínicos. No obstante, especialmente con diálisis
peritoneal, se recomienda aumentar la dosis diaria de proteínas a 1,0/1,2 g/kg
para equilibrar el catabolismo y el balance nitrogenado negativo. Esto es
particularmente importante en pacientes con albuminuria patológica. Entre los
marcadores bioquímicos, la albúmina sérica es uno de los más estudiados. Los
requerimientos dietarios en ERC se calculan para mantener el índice de masa
magra (IMM), el balance de nitrógeno positivo y el nivel normal de albúmina (13-16). Los bajos niveles de albúmina son
altamente predictivos de resultados clínicos pobres en todas las etapas de la
ERC; por lo tanto, la albúmina se comporta como un marcador fiable del estado
clínico general (17,18).
Los
niveles bajos de colesterol son una herramienta útil para predecir la
incidencia de complicaciones y la mortalidad (19). Los
niveles inferiores a 160 mg/dl se consideran el reflejo de un nivel bajo de
lipoproteínas y, por lo tanto, de un nivel de proteínas viscerales disminuido.
La hipocolesterolemia parece ocurrir de forma tardía en el curso de la
desnutrición, limitando el valor del mismo como herramienta de tamizaje.
La
valoración periódica del estado nutricional permite intervenir de manera
temprana. Por el momento, no se dispone de un parámetro de medida del estado
nutricional que pueda considerarse el método de referencia (7,20). El peso y la talla son las medidas antropométricas que
suponen un medio preciso, rápido y reproducible de valoración nutricional. La
bioimpedancia permite evaluar el pronóstico del estado nutricional y la
evolución clínica de los pacientes con desnutrición. La tasa de catabolismo
proteico (PCR, su sigla en inglés) es una fórmula usada para estimar el consumo
proteico en pacientes que se dializan, así como un medio para determinar la
adecuación nutricional. Los niveles bajos de albúmina sugieren desnutrición
proteico-calórica y están asociados con alta morbimortalidad. Dada su vida
media de 15-20 días, es un marcador tardío que no refleja cambios agudos. Su
interpretación se complica al verse afectada por el estado de hidratación (21).
Objetivo general
Conocer
el estado nutricional de los pacientes con insuficiencia renal en estadio 5D en
hemodiálisis y hemodiafiltración; asociarlo según aporte proteico, estado
antropométrico y características personales.
Objetivos específicos
- Conocer
el estado nutricional diferenciando procedimientos de tipo de diálisis
recibida: características antropométricas medidas por bioimpedancia, aporte
proteico por encuesta nutricional y diferencias de peso interdialítico.
- Asociar
tipo de diálisis recibida (hemodiálisis y hemodiafiltración) a variables tales
como comorbilidades (hipertensión, dislipemia, diabetes), antigüedad de tiempo
de diálisis, edad, sexo, nivel de estudio, nivel socioeconómico, prestación en
salud, condición de vivienda.
- Comparar
variaciones cada 6 meses durante 3 años entre ambos grupos estudiados a través
de la variación de peso interdialítico, bioimpedancia, albuminemia, colesterol
total y creatininemia.
Material y métodos
Se
realizó un estudio de diseño longitudinal retrospectivo en un período entre
2013 y 2016 sobre el total de pacientes que concurrían a diálisis a un centro
de diálisis ubicado en la localidad de Martínez, en la zona norte del Gran
Buenos Aires. Sobre los pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión: estar en estadio terminal de insuficiencia renal G5D, se
investigaron diferencias en dos grupos definidos según el tipo de diálisis
recibida; hemodiálisis y hemodiafiltración. La asignación del tipo de diálisis
recibida estaba previamente asignada por la dirección médica del lugar según
criterios clínicos acordados protocolarmente, accesibilidad según la prestación
del paciente y la disponibilidad del centro de diálisis (16).
A su vez, se realizó una encuesta sobre hábitos alimentarios y antecedentes
personales a todos los pacientes que concurrían al centro de diálisis que
aceptaron participar en el estudio y que se encontraban en tratamiento con
hemodiálisis o hemodiafiltración.
La
recopilación de datos se realizó por medio de la encuesta, las historias
clínicas y los datos primarios en los registros sistematizados del centro de
diálisis. Las encuestas realizadas incluyeron un diario alimentario (en el que
los pacientes registraron el consumo de líquidos y alimentos de 3 días: un día
con diálisis, un día sin diálisis y un día de fin de semana), y un cuestionario
de frecuencia de consumo.
Variables estudiadas
- Antecedentes
personales: edad, sexo, nivel de estudio (no lee ni escribe, PI, PC, SI,
SC, T o UI, T o UC), nivel socioeconómico (ingreso económico del grupo familiar
aproximado por mes), prestación en salud (pertenencia o no a una obra social,
programa nacional o provincial, jubilado), condición de vivienda (vive solo o
en familia o en internado).
- Antecedentes
clínicos: comorbilidades (hipertensión idiopática, enfermedad coronaria,
dislipemia, diabetes, desnutrición, tabaquismo, antigüedad de tiempo de
diálisis).
- Antropometría:
se tomó en cuenta la ropa y el calzado, así como la presencia de edemas o
ascitis, ya que pueden enmascarar una disminución de masa corporal. El peso se
midió con una balanza con tallímetro Pesperson en kilogramos, y la altura, en
centímetros. El IMC se calculó mediante la fórmula peso/talla2, y agrupada según la clasificación de la OMS (IMC
<18,50, bajo peso; 18,50 a 24,99, normal; 25 a 29,99, sobrepeso) y >30,
obesidad, del IMC según la OMS. Se consideró como desnutrición un IMC <23
kg/m2 y
niveles de albúmina <3,8 g/dl tomados como marcadores nutricionales en
pacientes en hemodiálisis según el consenso del panel de expertos de la
Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo (ISRNM). Para
determinar el IMM y el IMG se realizaron mediciones de impedancia BCM al
inicio, BCM anual y BCM al momento de la recolección de encuestas.
- Aporte
proteico y categorización: se realizaron registros alimentarios. Para la
ingesta de proteínas diaria se consideró hipoproteica (aporte proteico ≤1 g/kg
de peso/día) o normoproteica (>1 g/kg de peso/día). Al menos el 50% de las
proteínas deben ser de alto valor biológico.
- Laboratorio
(creatinina sérica, colesterol total, PCR normalizado [nPCR], albúmina): las
muestras de sangre se obtuvieron directamente del acceso vascular para
hemodiálisis antes del inicio del tratamiento dialítico. Creatinina sérica e
índice de creatinina: se utilizó la ecuación MDRD (sus siglas en inglés).
Colesterol total en diálisis: se consideró deseable (menor riesgo) menos de 200
mg/dl y mayor de 160 mg/dl. Tasa nPCR: la reportada en gramos de urea por
kilogramo por día; nPCR = 0,22 + (0,36 * aumento de BUN interdialítico *
24)/(intervalo interdialítico) (20,22).
Albúmina sérica: el nivel de albúmina recomendado por la NKF-DOQI en ERC es
>3,5 g/dl; normal: >3,5 g/dl; desnutrición leve: 2,8-3,5 g/dl;
desnutrición moderada: 2,1-2,8 g/dl; desnutrición severa: <2,1 (23).
El
proyecto fue aprobado por la dirección de la carrera, por el área de
investigación del centro de diálisis y por el área de Ciencia y Tecnología del
Instituto Universitario. Se realizó previamente un convenio marco entre ambas
instituciones. El trabajo se llevó a cabo conforme a la metodología antes
mencionada y los principios éticos para las intervenciones médicas en seres
humanos de la Declaración de Helsinki, de acuerdo con los lineamientos de las
Buenas Prácticas Clínicas (GCP) y de la Conferencia Internacional de
Armonización (ICH) y la Disposición 6677/10 de ANMAT. Se aceptaron las
obligaciones establecidas. Se respetó la confidencialidad de los documentos y
de los registros de los pacientes establecida por el protocolo. Antes de la
realización de la encuesta y el registro alimentario, se procedió a la firma
del consentimiento informado. Se explicó a los individuos que la participación
era voluntaria y anónima, para garantizar la confidencialidad de los datos
obtenidos.
Se
recopilaron, en una base de datos, los registros de los pacientes a través de
historias clínicas y las encuestas confeccionadas ad hoc. A partir de
los datos digitalizados se estudió el comportamiento de las variables en ambos
grupos y se analizaron las diferencias entre las distribuciones de dichas
variables en cada uno de ellos. Se buscó establecer asociaciones y
correlaciones de valor.
Resultados
Se
estudió una muestra de 65 pacientes. Tres se negaron a participar, y dos
presentaban trastornos cognitivos, por lo cual fueron excluidos del estudio. De
estos 60 pacientes, 42 (70,8%) eran de sexo masculino, y 18 (29,2%) de sexo
femenino. Las edades de este conjunto de pacientes oscilaron entre 23 y 91
años, con una media de 61,8 años y una desviación estándar de 15,8 años. No se hallaron
diferencias estadísticamente significativas entre los valores medios de la edad
de los grupos de hemodiálisis y hemodiafiltración (test de Mann Whitney
Wilcoxon, p = 0,86). Se pudo apreciar un inicio más temprano del
tratamiento en el grupo con HDF (antes de los 50 años de edad). La distribución
de la variable sexo resultó similar en ambos grupos (p = 0,91; test de χ2 de Pearson). Se
obtuvieron sólo 44 respuestas de estos pacientes en relación a con quién
convivían; 6 (13,6%) afirmaron que vivían solos.
Al
evaluar el nivel educativo y socioeconómico, asociado al tipo de diálisis
realizado por estos pacientes, se pudo apreciar que predominaban pacientes con
PC-SI (43,2%). Quedó en evidencia que los pacientes con HD presentaban un nivel
educativo menor que los pacientes con HDF. De hecho, aquellos con primario
incompleto realizaban en un 100% de los casos HD; y quienes presentaban
universitario completo, realizaron en un 100% tratamiento con HDF (Fig. 1). La
distribución de los ingresos referidos evidenció que el mayor porcentaje de
pacientes estudiados tenían un ingreso menor a $10.000 (se debe tener en cuenta
el ingreso respecto de los años en que fueron recolectados los datos de la
muestra 2013-2016). Se obtuvieron respuestas respecto de los ingresos
familiares por parte de 58 pacientes, de los cuales 38 (65%) refirieron
ingresos iguales o inferiores a $10.000.
Figura 1. Nivel
educativo en los grupos de tratamiento.
Nota:
1: primario incompleto; 2: primario completo y secundario incompleto; 3:
secundario completo y terciario incompleto; 4: terciario completo y
universitario incompleto; 5: universitario completo; HD: hemodiálisis (verde);
HDF: hemodiafiltración (naranja).
Fuente:
elaboración propia.
Al
evaluar la cobertura médica para dicho tiempo de recolección de datos, se pudo
apreciar que el mayor porcentaje de pacientes dializados realizaban este
tratamiento por medio del sistema público o prestaciones subsidiadas por el
Estado, y sólo hacían HDF aquellos con cobertura de medicina prepaga o de obra
social (Fig. 2). Se pudo observar que a mayor nivel educativo, mayor nivel de
ingresos, mejor cobertura y mayor acceso a HDF. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los porcentajes de pacientes con cada uno
de estos antecedentes clínicos (tabla 1). Sin embargo, se observó un mayor
porcentaje de pacientes con diabetes en el grupo con HD.
Figura 2. Cobertura
médica en los grupos de tratamiento.
Nota:
HD: hemodiálisis (verde); HDF: hemodiafiltración (naranja); Otra OS: otras obras
sociales; PAMI: programa de atención médica integral de jubilados; Prepaga;
PROFE: programa federal; SPUB: sistema público.
Fuente:
elaboración propia.
|
TABLA 1.
ANTECEDENTES CLÍNICOS POR TRATAMIENTO |
|
||||
|
|
HD (n) |
HDF (n) |
HD (%) |
HDF (%) |
Valor p |
|
Diabetes |
15 |
2 |
30,61% |
12,5% |
0,24 |
|
Insuficiencia
cardíaca |
8 |
3 |
16,33% |
18,75% |
0,98 |
|
Tabaquismo |
6 |
2 |
12,24% |
12,50% |
0,99 |
|
Enfermedad
coronaria |
3 |
0 |
6,12% |
0,00% |
0,76 |
|
Desnutrición |
2 |
0 |
4,08% |
0,00% |
0,99 |
|
Hipertensión
arterial |
21 |
8 |
42,86% |
50% |
0,57 |
|
Soporte nutricional |
13 |
5 |
26,53% |
31,25% |
0,21 |
|
Fuente: elaboración
propia. |
|||||
nPCR y peso. Se
construyó un modelo lineal con efectos mixtos para evaluar la influencia del
período y el tipo de diálisis sobre la variable respuesta nPCR; no resultaron
significativos ni los efectos fijos correspondientes al período (test de Wald, p
= 0,86) ni los efectos fijos correspondientes al tipo de diálisis (test de
Wald, p = 0,84), como se puede evidenciar en la tabla 2, con una media
de 1,02 para HD con un desvío estándar de 0,24; y para HDF una media de 1,01
con un desvío estándar de 0,31. Utilizando como variable respuesta el peso en
un modelo lineal con efectos mixtos, no resultaron significativos ni los
efectos del período (test de Wald, p = 0,87) ni los efectos del tipo de
diálisis (test de Wald, p = 0,79).
IMC, masa magra y masa grasa. Con el mismo tipo de modelo lineal para datos longitudinales, se
estudió la evolución del IMC y los datos no resultaron significativos en el
test de Wald ni el período ni el tipo de diálisis (media de 27,38 en HD y de
26,02 en HDF). Cuando la variable respuesta considerada fue la masa magra, el
tiempo no resultó significativo (test de Wald, p = 0,37) pero el
tratamiento sí (test de Wald, p = 0,0044). El resultado significó que el
período registrado no alcanzó a generar una variación uniforme en todos los
pacientes, pero sí se registró una variación en la evolución en ambos tipos de
diálisis. Se pudo apreciar en HDF mayor porcentaje de masa magra y menor
porcentaje de masa grasa, en comparación con HD (Fig. 3).
Figura 3. Relación
masa magra/masa grasa vs. tiempo.
Nota: HD: hemodiálisis; HDF: hemodiafiltración.
Fuente:
elaboración propia.
Gramos de proteínas en la ingesta. Los pacientes en HDF presentaron un mayor consumo proteico con una
media de 95,94 g de proteínas/día, en comparación con HD con 82,22 g de
proteínas/día (test de Wilcoxon Mann Whitney, p = 0,03).
Colesterol. En el
grupo de HD los niveles de colesterolemia presentaron rango de desnutrición
(<160 mg/dl) con una media de 153,71, en comparación con una media de 181,5
en el grupo de HDF. Las diferencias no resultaron estadísticamente
significativas (tabla 2).
|
TABLA 2.
RESULTADOS POR TIPO DE DIÁLISIS |
||||
|
|
HD (media) |
HD (ds) |
HDF (media) |
HDF (ds) |
|
IMC |
27,38 |
4,76 |
26,02 |
5,03 |
|
nPCR |
1,02 |
0,24 |
1,01 |
0,31 |
|
Albúmina |
3,64 |
0,34 |
3,66 |
0,51 |
|
Creatinina |
8,47 |
2,50 |
9,56 |
2,45 |
|
% masa
magra |
11,91 |
3,04 |
13,46 |
3,15 |
|
% masa
grasa |
14,91 |
6,09 |
12,46 |
4,37 |
|
Gramos de proteína diaria |
82,28 |
25,70 |
95,94 |
23,92 |
|
Proteína/kg |
1,30 |
0,51 |
1,13 |
0,60 |
|
Colesterol |
153,71 |
33,63 |
181,5 |
48,46 |
|
Nota:
nPCR: tasa de catabolismo proteico normalizado; gramos de proteína diaria:
consumo en gramos de proteína diaria; proteína/kg: consumo de proteínas por
kilogramo de peso. Fuente: elaboración
propia. |
||||
Albúmina. Para el
caso de la albúmina, resultó estadísticamente significativo el efecto del
período (test de Wald, p = 0,0032), pero no el efecto del tipo de
diálisis (test de Wald, p = 0,646). Es decir que presentó una disminución
de sus valores para ambos tipos en el tiempo, pero no así cuando se comparan
ambos tratamientos. En HDF no se observó desnutrición, en contraste con el
grupo que realizaba HD, que presentó 4,08% de desnutrición, en quienes también
se evidenció un menor aporte proteico en la ingesta diaria y colesterolemia en
valores de desnutrición (<160 mg/dl). Si bien no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en relación con los antecedentes clínicos de
ambos grupos poblacionales en estudio, se presentó un mayor porcentaje de
pacientes con diabetes en el grupo HD.
Creatinina. En un
análisis grupal para la creatinina resultó significativo el tipo de diálisis
(test de Wald, p = 0,036), pero no resultó significativo el período
(test de Wald, p = 0,13).
Discusión
A
nivel mundial la ERC es una patología que se deriva principalmente de dos
enfermedades: la nefropatía diabética, la cual ha llegado a ocupar el primer
lugar a nivel mundial, sobre todo en los países desarrollados, seguida de la
nefroesclerosis hipertensiva (24,25).
Estas son las principales causas de ingreso a diálisis crónica (10).
Al
observar las variables estudiadas para ambos grupos, se pudo determinar que las
únicas que presentaron diferencias significativas entre los distintos tipos de
diálisis fueron la ingesta proteica diaria y el nivel de relación IMM/IMG
(valores que han sido más elevados, beneficiosos y mejores en HDF).
Independientemente de la ingesta proteica diaria, de acuerdo con la encuesta
realizada se evidenció, en ambos tipos de diálisis, una disminución de la
albúmina en el tiempo, pero sin evidencia de diferencias significativas entre
los grupos. Hay evidencia científica de que la albúmina permite valorar el
estado nutricional en pacientes sanos (26), sin embargo, no
ha sido de utilidad para evaluar parámetros nutricionales según el tipo de
diálisis. En un estudio de concordancia se encontraron diferencias entre HD y
diálisis peritoneal, pero no se mencionan diferencias respecto de la HDF (27).
Otros
estudios refieren que los niveles bajos de albúmina y la elevación de la
proteína C reactiva (CRP, su sigla en inglés) son buenos predictores de mortalidad
en pacientes en hemodiálisis (HD). Durante el año de seguimiento se determinó,
de acuerdo con el índice de Bilbrey (que incluye parámetros antropométricos,
bioquímicos y clínicos de nutrición), que los principales factores asociados a
malnutrición fueron el estado civil (no estar casado) y un Kt/V, corregido para
el peso ideal, bajo. Los pacientes con niveles de CRP >10 mg/l presentaban
mayor comorbilidad cardiovascular y menores niveles de albúmina, y recibían
mayores dosis de eritropoyetina. El análisis multivariante mostró que una
comorbilidad total elevada, con niveles bajos de colesterol y niveles elevados
de CRP y hematocrito eran factores predictores de mortalidad al año. Dejando
evidencia de que la inflamación juega un importante papel en su génesis (27,28), dichos resultados no se han podido
constatar en nuestro estudio. No obstante, también se debe tener en cuenta que,
en HD, es frecuente que exista un cierto grado de inflamación, probablemente
relacionada, en parte, con la propia técnica.
En
relación con el IMG, se observó que este se mantiene constante en el tiempo,
sin variaciones significativas. Sin embargo, el IMM presentó un descenso en
ambos grupos, con mayor pérdida en el grupo con HD. Se observó que los
pacientes que realizaron HDF presentaban mejores indicadores socioeconómicos,
mejor nivel educativo, mayor nivel adquisitivo y, por ende, acceso a una mejor
cobertura de salud y una mejor calidad alimentaria antes del inicio del
tratamiento dialítico, lo cual impactó en la variación que se evidencia con
respecto a la relación IMM/IMG.
Si
bien no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas con
relación a los antecedentes clínicos de ambos grupos poblacionales en estudio,
se observó que el grupo con HD presentó un mayor porcentaje de pacientes con
diabetes. Los valores de creatinina resultaron significativos para el grupo de
HDF. El nivel de creatininemia evidenció un mayor ascenso en el tiempo en este
grupo, en comparación con el grupo HD. Esto podría atribuirse a la diferencia
del estado nutricional que presentan, ya que, como se mencionó anteriormente,
sólo el grupo con HD presentó pacientes en estado de desnutrición. Con respecto
a las variables de edad y sexo, no se han observado variaciones significativas
entre los grupos. En un estudio de intervención en el mismo centro de diálisis
en similar tiempo de recolección de datos respecto de los resultados sobre los
antecedentes clínicos, los antecedentes personales y el registro alimentario (29), se observó hipertensión no controlada en un mayor
porcentaje de mujeres, las cuales eran más jóvenes y tenían mayor antigüedad en
diálisis que el grupo con buen control de tensión arterial. Por otro lado,
presentaron peores indicadores socioeconómicos (menores ingresos familiares y
mayor porcentaje de hipertensión) aquellas personas que vivían solas y que
contaban con cobertura de tipo subsidiada o PROFE o sistema público y con bajo
nivel de instrucción (primaria o secundaria incompleta). Respecto de las
comorbilidades, se asoció al grupo de hipertensión arterial, mayor prevalencia
de pacientes con diabetes.
Molina
y colaboradores de Valencia refieren que, por sus beneficios, la HDF estaría
indicada para todos los pacientes, ya que no existen contraindicaciones, pero
los que más se beneficiarían son aquellos con una larga expectativa de vida y
sin posibilidad de trasplante renal, los cardiópatas o aquellos con un mayor
número de complicaciones cardiovasculares, los de edad avanzada o con diabetes.
A su vez destacan que esta modalidad permite prevenir, detectar y tratar
tempranamente el síndrome de desgaste proteico-energético ya que permite
producir un menor efecto proinflamatorio y catabólico respecto de la
hemodiálisis convencional, mantiene el apetito, estimula la ingesta proteica y
disminuye las restricciones dietéticas por la mejor capacidad de depuración de
las toxinas, y preserva mejor la masa muscular (30).
Hasta
la fecha no se encontró evidencia significativa donde se haya evaluado, en
forma de normativa o de recomendación según nivel de evidencia, el estado
nutricional de los pacientes en diálisis diferenciando ambas técnicas (HD y
HDF). Sólo se encuentran criterios clínicos generales de inclusión relacionados
con enfermedades preexistentes o situaciones como hiperfosfatemia refractaria
al tratamiento habitual, amiloidosis relacionada con la diálisis, insuficiencia
cardíaca con bajo volumen minuto o hipotensión arterial sostenida,
inestabilidad hemodinámica, alteraciones neurológicas, desnutrición severa (16).
Algunos
estudios sugieren que la variabilidad respecto de la HD vs. HDF en los
enfoques y en la asignación puede explicarse por las diferencias de los países
en la carga de la enfermedad, los recursos humanos o financieros disponibles,
el nivel de ingresos y las estructuras de costos. Además, se deben tener en
cuenta las consideraciones culturales, el contexto político y los intereses
contrapuestos de otras partes interesadas. Aunque los enfoques adoptados a
menudo han variado sustancialmente, un tema común son los beneficios
potenciales de la participación de múltiples partes interesadas para mejorar la
disponibilidad y el alcance de la atención renal integrada, lo que se convierte
en una limitante al acceso al momento de la inclusión.
Limitantes. El tamaño
muestral de pacientes incluidos en el estudio fue pequeño, lo cual puede haber
influido en la no detección de diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos. El tipo de diseño de estudio retrospectivo limitó la
inclusión de variables; consideramos que podrían resultar significativas en
caso de ser prospectivo al momento de comparar los tipos de diálisis o
intervenciones. Al utilizar recordatorio de 24 horas, se presentaron como
limitantes la apelación a la memoria del encuestado y la subjetividad, ya sea en
más o en menos, respecto del volumen de su propia ingesta.
Conclusiones
Dentro
de un plazo de 10 a 20 años podemos esperar que se reduzca la prevalencia de la
ERC, invariablemente, una de las complicaciones más graves de la diabetes y de
la HTA. Al ampliarse la base de datos de alta calidad procedentes de ensayos
clínicos aleatorizados y evaluar la eficacia de los nuevos tratamientos para
los pacientes, permite no sólo normatizar a la hora de alcanzar objetivos de
control sino también proteger órganos, como el sistema cardiovascular y los
riñones, lo que impacta positivamente sobre la calidad de vida.
La pobreza, la
precarización, la falta de acceso a ciertas condiciones mínimas, la carencia de
escolarización completa, la necesidad de educación nutricional, entre otros
factores, llevan a una inadecuada conducta alimentaria; esto denota diferencias
según el tipo de diálisis recibida. De acuerdo con los datos obtenidos en el
trabajo realizado, no se ha encontrado asociación entre el estado nutricional del
paciente con enfermedad renal crónica en estadio 5D y el tipo de diálisis. Si
bien se han encontrado diferencias con respecto a la ingesta proteica diaria y
el IMM/IMG, estas variaciones no han tenido relación con el tipo de diálisis
realizada, sino que han influido las diferencias socio-económicas, educativas y
nutricionales que presentaban ambos grupos. El diseño del estudio no permitió
sugerir una conducta o recomendación en la práctica clínica con respecto a
ambos tipos de diálisis, ya que las diferencias encontradas estuvieron
relacionadas con el estado nutricional del paciente por razones independientes
al tipo de tratamiento.
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