ENCEFALITIS AUTOINMUNE EN PACIENTE CON NEUROMIELITIS ÓPTICA. A
PROPÓSITO DE UN CASO
AUTOIMMUNE
ENCEPHALITIS IN A PATIENT WITH NEUROMYELITIS OPTICA. A CASE REPORT
Hugo Milione,1 Miriam
Rodríguez,2 Sadia
Jiménez,3 Juan José
Huarachi,4 Yanina
Rabi5
1 Especialista en Medicina
Interna, médico de planta del Hospital de Agudos Dr. Diego Paroissien.
2 Especialista
en Medicina Interna, médica de planta del Hospital de Agudos Dr. Diego
Paroissien.
3 Residente
de cuarto año de la especialidad en Medicina Interna, Hospital de Agudos Dr.
Diego Paroissien.
4 Residente
de primer año, Hospital de Agudos Dr. Diego Paroissien.
5 Residente de primer año, Hospital de Agudos Dr. Diego Paroissien.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Sadia
Paola Jiménez Maldonado. Tel.: 11-5668-6203. Correo electrónico: sadiajimenez@yahoo.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
La neuromielitis óptica
es una enfermedad desmielinizante, autoinmune e inflamatoria crónica del
sistema nervioso central (SNC) caracterizada por afectar severamente la médula
espinal y los nervios ópticos de forma monofásica o en brotes y remisiones. A
continuación se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 42 años de
edad con antecedentes de síndrome de Devic, que ingresa por reagudización de su
enfermedad. Durante la internación presenta compromiso neurológico con
alteraciones psiquiátricas; se decide realizar anticuerpos en suero y líquido
cefalorraquídeo (LCR), y se obtiene resultado positivo para anti-NMDA-R S,
antiacuaporina 4-IgG y anti-NMO; esto confirma el diagnóstico de encefalitis
autoinmune. Este caso tiene por objeto ilustrar al lector sobre la rareza y
particularidad de esta asociación y la importancia de su sospecha.
Palabras clave. Encefalitis autoimmune, neuromielitis óptica,
enfermedad autoinmune.
Abstract
Neuromyelitis optica is a chronic
demyelinating, autoimmune and inflammatory disease of the central nervous
system (CNS) characterized by severely affecting the spinal cord and optic
nerves in a monophasic form or in flares and remissions. A case is reported of
a 42-year-old male patient with a history of Devic’s syndrome, admitted for
exacerbation of his disease; during hospitalization he developed neurological
involvement with psychiatric alterations; studies of antibodies in serum and
CSF were performed, resulting positive for anti-NMDA-R S, anti-aquaporin 4-IgG
and anti-NMO. Diagnosis of autoimmune encephalitis was thus confirmed. This
case is intended to illustrate the rarity and particularity of this
association, and the importance of clinical suspicion.
Key words. Autoimmune encephalitis, neuromyelitis optica, autoimmune disease.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/enaituo7m
Introducción
Las enfermedades
inflamatorias desmielinizantes del sistema nervioso central (SNC) suelen
manifestarse con cuadros clínicos recurrentes, lo cual refleja la presencia de
un mecanismo inmunológico subyacente. La esclerosis múltiple (EM) es el
prototipo de estas patologías; sin embargo, en las últimas décadas se han
descrito otras entidades clínicas con mayor afección de los nervios ópticos y
la médula espinal. Tal es el caso de la neuromielitis óptica (NMO).
La neuromielitis
óptica (NMO), o síndrome de Devic, es una enfermedad desmielinizante autoinmune
e inflamatoria crónica del sistema nervioso central (SNC) caracterizada por
afectar severamente la médula espinal y los nervios ópticos de forma monofásica
o en brotes y remisiones, y es una causa de discapacidad en jóvenes y adultos.
Durante años esta afección ha sido clasificada como variante opticoespinal
(asiática) de la esclerosis múltiple (OSMS, su sigla en inglés). Sin embargo,
actualmente existen varias características clínicas, de laboratorio, neuroimágenes
y en la anatomía patológica que la distinguen de la esclerosis múltiple.
La identificación de
un anticuerpo específico, antiacuaporina 4 (AQP4-IgG), en la mayoría de los
pacientes con NMO y en pacientes con formas limitadas de la enfermedad
denominadas trastornos del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD, su sigla en
inglés) permitió clasificarlas dentro de un mismo grupo de enfermedades con un
anticuerpo en común, cuyo sello patológico distintivo es el daño astrocítico
con la pérdida secundaria de oligodendrocitos y mielina.
La asociación de la
enfermedad denominada dentro del trastorno del espectro de neuromielitis óptica
(NMOSD) y encefalitis autoinmune anti-NMDA-R positivo puede coexistir, y se
debe considerar su coexistencia en pacientes con alteraciones psiquiátricas no
explicadas por otra causa, y sin antecedentes de estas. Existe la necesidad de
realizar la descripción del presente caso debido a la escasez de literatura
acerca de este trastorno ya que, por su infrecuencia, puede pasarse por alto
dentro del diagnóstico diferencial y, por ende, el tratamiento definitivo para
el paciente sería subóptimo.
Presentación del caso
Se observa a un
paciente de sexo masculino de 42 años de edad con antecedentes de síndrome de
Devic, con varias internaciones por recaídas de su enfermedad con amaurosis
total de ojo derecho y reducción de un 70% de la visión del ojo izquierdo como
secuela, hipotiroidismo, celiaquía, trastorno psiquiátrico no definido que
requirió internación un año antes y adicción a sustancias ilícitas. Se
encontraba en tratamiento con azatioprina 225 mg/día por vía oral, en
seguimiento por el servicio de neurología.
Concurre a guardia
por cuadro de debilidad en miembros inferiores de dos semanas de evolución, de
leve intensidad, que progresa hasta dificultad para la bipedestación;
posteriormente se acompaña de pérdida de control de esfínteres y se agrava la
disminución de la visión ocular izquierda. Al examen físico presenta
hipoestesia de intensidad moderada a severa desde T2, T3 bilateral, amaurosis
de OD, y visión luz en OI. Se interpreta el cuadro como reagudización de su
patología de base y se inicia tratamiento con cinco pulsos de metilprednisolona
por cinco días. El paciente presenta escasa respuesta al tratamiento de primera
línea con corticoide y se inicia trámite para derivación (sin éxito) por la
falta de complejidad en el hospital, para tratamiento con plasmaféresis.
El paciente
evoluciona con cuadros de excitación psicomotriz en múltiples oportunidades,
acompañado de lenguaje desorganizado, posturas rígidas, catatonia y movimientos
involuntarios. Es valorado por el servicio de salud mental, que diagnostica trastorno
delirante y se inicia tratamiento con olanzapina 5 mg/día. Consecutivamente
presenta convulsiones tónico-clónicas generalizadas de 2 a 5 min de duración,
con postictal corto en dos oportunidades. Es revalorado por neurología, y se
decide iniciar tratamiento con levetiracetam 500 mg cada 12 horas.
Se realiza RMN de
encéfalo, que informa, en secuencia FLAIR y T2 aumento de la intensidad en la
sustancia blanca periventricular con predominio de astas posteriores de ambos
ventrículos laterales. Asimismo, se observa engrosamiento difuso con aumento de
la intensidad de señal del nervio óptico izquierdo (Fig. 1).
Figura 1.
Al interpretar estos
hallazgos como de carácter inespecífico, se decide descartar cuadro de
encefalitis autoinmune, por lo que se realiza punción lumbar. El análisis
físicoquímico muestra pleocitosis linfocitaria como único dato positivo.
Se envía muestra para
anticuerpos anti-NMDA-R S, anti-CASPR2, anti-AMPA ½ S, anti-LGI1 S, anti-DPPX
S, anti-GABA B-receptor, antiacuaporina-4-IgG, anticuerpos onconeuronales
(anti-Yo, anti-HU, anti-Ri) en líquido cefalorraquídeo (LCR) y en suero. El
resultado positivo para anti-NMDA-R S, antiacuaporina-4-IgG y anti-NMO confirma
el diagnóstico de encefalitis autoinmune. Se solicita tomografía con doble
contraste de tórax, abdomen y pelvis, así como ecografía testicular para
descartar enfermedad tumoral oculta asociada a encefalitis autoinmune.
Se continúa el
tratamiento con azatioprina y prednisona 1 mg/kg por vía oral con buena
evolución clínica; a los 20 días aproximadamente se observa leve recuperación
de la visión en OI y remisión de eventos comiciales y cuadro psicótico. Además,
se reciben resultados de FAN, IA2 y GAD negativos, con lo que se descarta la
diabetes autoinmune.
Discusión
La neuromielitis
óptica (NMO), o síndrome de Devic, es una enfermedad desmielinizante autoinmune
e inflamatoria crónica del SNC caracterizada por afectar severamente la médula
espinal y los nervios ópticos de forma monofásica o en brotes y remisiones, y
es una causa de discapacidad en jóvenes y adultos (1,2).
La primera
descripción fue realizada por Sir Clifford Albutt en 1870, pero Eugene Devic y
Fernand Gault fueron quienes en 1894 caracterizaron tanto la clínica como los
procesos patológicos de esta entidad cuando publicaron los casos de 17
pacientes con asociación de neuritis óptica (NO) y mielitis transversa aguda
(MTA) en forma simultánea o separadas por escaso tiempo. Durante años esta
afección ha sido clasificada como variante opticoespinal (asiática) de la
esclerosis múltiple (OSMS). Sin embargo, actualmente existen variadas
características clínicas, de laboratorio, neuroimágenes y en la anatomía
patológica que la distinguen de la esclerosis múltiple (3,4).
La identificación de
un anticuerpo específico, antiacuaporina 4 (AQP4-IgG), en la mayoría de los
pacientes con NMO y en pacientes con formas limitadas de la enfermedad
denominadas trastornos del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) permitió
clasificarlas dentro de un mismo grupo de enfermedades con un anticuerpo en común,
cuyo sello patológico distintivo es el daño astrocítico con la pérdida
secundaria de oligodendrocitos y mielina (5).
El NMOSD es
generalmente esporádico, con alrededor de 3% de casos familiares, relacionados
al alelo HLADRB11-3. Es una enfermedad rara que afecta a todas las etnias,
aunque predomina en afrodescendientes y asiáticos, con una prevalencia estimada
en 1-4/100.000. Predomina en mujeres jóvenes (68 a 88%), y en un 25% se asocian
otra enfermedad autoinmune, especialmente los casos seropositivos para
anti-AQP41 (6).
El anticuerpo
anti-MOG es detectable hasta en 42% de los pacientes con NMOSD y AQP4-IgG
negativos. La diferencia clínica entre NMOSD AQP4-IgG (+) y NMOSD anti-MOG (+)
y AQP4-IgG (-) radica en que el segundo espectro se presenta más comúnmente con
NO bilateral simultánea, tendencia a involucrar el cono medular en una mielitis
transversa, puede haber signos clínicos y radiológicos de involucramiento
cortical (crisis epilépticas) con o sin encefalopatía asociada y suele tener un
mejor pronóstico (7).
La causa exacta de la
formación de anticuerpos y comorbilidad con NMOSD aún no está clara. Existen
varias teorías que incluyen factores genéticos y ambientales comunes, la
presencia del anticuerpo acuaporina-4 (AQP4 Ab) como epifenómeno, y la interrupción
de la barrera hematoencefálica seguida de la entrada del anticuerpo AQP4 al SNC
se encuentra entre los posibles mecanismos patogénicos (8).
Desde la introducción
de la NMO como una enfermedad autoinmune separada de la esclerosis múltiple, ha
habido varios informes de su asociación con otros trastornos que incluyen
enfermedades autoinmunes sistémicas, enfermedades autoinmunes específicas de
órganos, tumores malignos, enfermedades infecciosas y otras enfermedades con
posible patogénesis inmunológica. De hecho, la asociación entre NMOSD y tales
trastornos particularmente autoinmunes neurológicos y sistémicos con recaídas
es de apoyo para su diagnóstico.
Reconocer estas
comorbilidades es, sin duda, importante para el manejo adecuado y la prevención
de la discapacidad neurológica y sistémica con el tiempo.
Según la literatura,
el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico fueron las enfermedades
más frecuentemente reportadas asociadas con NMOSD entre enfermedades
autoinmunes sistémicas; la miastenia gravis como enfermedad neurológica y
enfermedades tiroideas autoinmunes en órganos específicos no neurológicos.
La encefalitis
autoinmune (EAI) es una inflamación autoinmune del cerebro que, en los últimos
años, es cada vez más reconocida como una causa común de encefalopatía.
Típicamente se presenta con un trastorno neuropsiquiátrico agudo o subagudo,
con síntomas con o sin alteración de la conciencia, deterioro cognitivo,
convulsiones y movimientos anormales (9).
Los anticuerpos
antineuronales que producen encefalitis se dividen en tres tipos: los
intracelulares con pérdida neuronal frecuente por acción citotóxica de células
T, con clínica más grave y mayor porcentaje de secuelas, relacionados con
síndromes neurológicos paraneoplásicos que incluyen encefalitis límbica,
síndrome mioclono-opsoclono, encefalomielitis progresiva y ataxia cerebelosa
(anti-HU, anti-Yo, anti-CRMP5); los anticuerpos antineuronales de superficie y
los antirreceptores sinápticos que producen disfunción neuronal transitoria y
reversible, generalmente en el corto plazo (anti-NMDA-R, AMPAR, VGKC, LGI1,
CASPR-2, GLI-R, GABAa, GABAb y mGluR5) (10).
Existe asociación con
teratoma de ovario y otros tumores; en mujeres, la detección de un teratoma de
ovario depende de la edad. Los teratomas ováricos a menudo se revelan mediante
resonancia magnética y tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis,
junto con una ecografía abdominal o transvaginal. En pacientes masculinos, la
detección de un tumor es rara. Los casos con tumores asociados distintos del
teratoma de ovario incluyen el tumor testicular de células germinales, el
teratoma del mediastino, el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), el
linfoma de Hodgkin, el cistadenofibroma de ovario y el neuroblastoma. La
frecuencia de tumores subyacentes en pacientes mayores (>45 años) es baja y,
cuando están presentes, los tumores suelen ser carcinomas en lugar de
teratomas.
La encefalitis contra
el receptor de N-metilD-aspartato (NMDA-R) es uno de los tipos comunes de EAI
que están mediados por anticuerpos IgG contra la subunidad GluN1 de los
receptores NMDA en el cerebro (11).
De acuerdo con la
revisión bibliográfica sobre enfermedades autoinmunes asociadas al espectro de
enfermedades del tipo neuromielitis óptica; los pacientes con NMOSD
experimentaron episodios de NMOSD antes, al mismo tiempo o después de la
presentación de encefalitis NMDA-R positiva. Por lo tanto, en pacientes con
NMOSD con síntomas inusuales que incluyen cualquier combinación de síntomas
conductuales prominentes, así como discinesia, cambios cognitivos y mentales o
múltiples lesiones de sustancia blanca, deberíamos tener un alto índice de
sospecha por la probabilidad de encefalitis NMDA-R. Por otra parte, los
pacientes con encefalitis NMDA-R pueden desarrollar eventos desmielinizantes
durante el curso de su enfermedad y seguimiento; estos datos disponibles se
basan únicamente en estudios de cohortes limitadas y pequeñas, e informes de
casos (12).
Conclusión
Actualmente no hay
información precisa sobre la prevalencia e incidencia de EAI con NMOSD, y
ningún estudio se ha centrado en comparar estos dos síndromes superpuestos con
respecto a la frecuencia y las características clínicas y paraclínicas. Sin
embargo, las enfermedades o trastornos autoinmunes son las enfermedades más
frecuentemente reportadas en asociación con un considerable número de casos de
NMOSD, principalmente con diagnóstico de anticuerpos antiacuaporina-4
positivos.
La enfermedad del
espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) puede coexistir con NMDARe. Se debe
considerar la coexistencia de NMDARe cuando los pacientes con enfermedad NMOSD
tienen síntomas inusuales (especialmente comportamientos de pacientes psiquiátricos
o disfunción cognitiva) y lesiones supratentoriales.
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