PIODERMA GANGRENOSO COMO MANIFESTACIÓN CUTÁNEA DE GRANULOMATOSIS
CON POLIANGEÍTIS. A
PROPÓSITO DE UN CASO
PYODERMA
GANGRENOSUM AS CUTANEOUS MANIFESTATION OF WEGENER´S WITH POLYANGIITIS. ABOUT A CLINICAL CASE
Carla Romina Lamolla,1 Aldo
Tarifa1 y Mariana
Torrecilla2
1 Servicio Clínica Médica
del Hospital Teodoro J. Schestakow, San Rafael, Mendoza, Argentina.
2 Instituto
de Medicina y Biología Experimental de Cuyo-CONICET y Facultad de Humanidades y
Ciencias Económicas, Universidad Católica Argentina.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Carla
Romina Lamolla. Correo electrónico: lamollaromina@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
La granulomatosis con
poliangeítis es una vasculitis necrosante de causa desconocida que afecta a
vasos de mediano y pequeño calibre. Se asocia a anticuerpos de neutrófilo
(ANCA). Afecta con más frecuencia el aparato respiratorio y renal. Es raro que
haya síntomas clínicos cutáneos como manifestación de la granulomatosis de
Wegener (6-13% de los casos), lo cual supone un verdadero reto diagnóstico.
Presentamos un caso de granulomatosis con poliangeítis que se inició en forma
limitada o incompleta con lesiones de pioderma gangrenoso, y en el que la
evolución permitió llegar al diagnóstico confirmatorio.
Palabras clave. Granulomatosis con poliangeítis, vasculitis,
pioderma gangrenoso.
Abstract
Granulomatosis with polyangiitis is a
necrotizing vasculitis of unknown etiology that involves small and medium
caliber vessels. It is associated with anti-neutrophil cytoplasm antibodies
(ANCA). It most often affects the respiratory tract and kidneys. Only between 6
and 13% of cases of Wegener’s granulomatosis are first manifested in the skin.
We present a case of granulomatosis with polyangiitis which began in a limited
or incomplete form, with cutaneous lesions of pyoderma gangrenosum and its
evolution led to the diagnosis.
Key words. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener), vasculitis, pyoderma
gangrenosum.
ARK CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/mxb530syt
Introducción
La granulomatosis con
poliangeítis (antes conocida como Wegener) es una enfermedad rara que se
caracteriza por presentar vasculitis granulomatosa necrotizante que afecta a
vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre, esta última asociada a
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) (1). Su
etiología no se encuentra bien determinada, se considera un trastorno
autoinmune en el que estarían involucrados factores infecciosos, ambientales o
farmacológicos que generan una respuesta inflamatoria contra proteinasa-3 (PR3)
y mieloperoxidasa (MPO) (2).
Aunque la afectación
es principalmente del tracto respiratorio y riñón, aparecen otras
manifestaciones clínicas como lesiones en la piel. Las lesiones más frecuentes
incluyen la púrpura palpable, los nódulos subcutáneos y las pápulas necróticas.
La clínica cutánea que aparece como primera manifestación de granulomatosis de
Wegener es rara (6-13% de los casos) (3). Es muy poco
frecuente en la infancia y en los adultos jóvenes. El pico de incidencia se
reporta en la séptima década de vida (4).
Se presenta un caso
de granulomatosis de Wegener en un paciente adolescente que se inició con
lesiones de pioderma gangrenoso y cuya evolución permitió llegar al diagnóstico
confirmatorio.
Caso clínico
En el interrogatorio,
el paciente, de 19 años de edad,
trabajador independiente, refirió hábitos tóxicos, tabaquismo activo
(tres cigarrillos por día) y abandono de consumo de cocaína desde hace dos
años. Fue internado en febrero de 2019 en el hospital Schestakow, de San Rafael
(Mendoza), derivado por el servicio de infectología por presencia de
forunculosis por SAMR en tórax, miembros superiores e inferiores asociado a
dolores musculares y equivalentes febriles de seis meses de evolución sin
respuesta al tratamiento de trimetoprima sulfametoxazol. En el examen físico de
ingreso a la clínica médica se destacan úlceras en el labio inferior y la
lengua (Fig. 1a) y la región axilar derecha (Fig. 1b), gingivitis y lesiones de
tipo purpúreo con úlcera necrótica en la pierna derecha (Fig. 1c), petequias en
la planta de los pies, y las manos con presión digital negativa (Fig. 1d). A
nivel articular, dolor y flogosis en ambas manos, muñecas, rodillas y tobillos.
En la auscultación respiratoria presenta disminución del murmullo vesicular,
hipoventilación de 2/3 inferior en el campo pulmonar derecho. Los resultados
del examen de laboratorio fueron los siguientes: Hto = 30%; HB = 10 g/dl; GB =
12.400 mm³ (NC, 3%; NS, 65%; E, 6%; B, 0%; L, 20%; M, 6%); neutrófilos con
granulaciones tóxicas; hipocromía. Función renal, ionograma, hepatograma y
coagulograma, dentro de parámetros normales: Vit. B12 732,3 pg/ml (VN: 211-946
pg/ml), ácido fólico, 4,3 mg/ml (VN: 3,1-15,5). Los reactantes de fase aguda
fueron elevados (PCR, 107 mg/l, VSG, 90 mm). El ácido láctico mostró 13,7
mg/dl, y el sedimento de orina arrojó los siguientes resultados: ámbar, HB+++;
proteinuria++ (rango no nefrótico); leucocitos, 5-6 por campo; hematíes, 42-45
por campo; cristales escasos, uratos amorfos. En cuanto a la detección
sistemática de drogas de abuso en la orina se determinó: resultado negativo
para cocaína, benzodiacepinas y marihuana. Respecto de los cultivos, se terminó
que el urocultivo fue negativo y hemocultivo por 2 negativos. Respecto del
cultivo de lesiones de piel, se observó: positivo para Staphylococcus
haemolyticus, Enterobacter cloacae y Staphylococcus aureus. La
serología arrojó los siguientes resultados: VHB, VHC, VIH, Huddleson, VDRL,
negativo; prueba para HIDA negativa. Los resultados del perfil inmunológico
indicaron: negativo para crioglobulinas; positivo para FR (216,2 UI/l);
detección sistemática para ANA negativa; DNA de doble cadena negativo; C3 y C4
normal; positivo para ANCA-C (>100 U/ml); ANCA P, 1,8 U/ml; SSA RO 1,7 U/ml;
AC anti Scl 70 0,8; anti-PCC negativo; anticuerpos para anticardiolipina IgG e
IGM negativo. La serología para enfermedad celíaca arrojó resultado negativo.
En cuanto al perfil de hierro se observó: saturación transferrina del 18% (VN:
20-55%); ferremia, 26 g/dl (VN: 33-193 ug/dl); transferrina, 144 mg/dl (VN:
250-400 mg/dl); ferritina aumentada, 850 mg/l (VN 24-300 mg/l). En la ecografía
abdominal se informó derrame pleural derecho laminar y el resto sin
particularidades. En el ecocardiograma se determinó fevi del 60%, sin
vegetaciones. La prueba eco-Doppler venoso del miembro inferior derecho mostró
que no había signos de trombosis. El rastreo con VEDA mostró gastropatía no
erosiva. La TAC del macizo facial indicó velamiento en senos paranasales y la
TAC de tórax, imagen cavitada en la base del pulmón derecho. La biopsia de piel
en los miembros inferiores determinó una histología compatible con piodermitis
gangrenosa. Por su parte, en la biopsia renal se observó glomerulopatía
necrotizante pauciinmune con semilunas difusas. Una RMN de cerebro encontró
hematoma intraparenquimatoso en la fosa posterior. La angiorresonancia de
cerebro arrojó resultado normal.
Evolución
El paciente presentó
múltiples internaciones con mala adherencia al tratamiento, desde el inicio de
su diagnóstico a la actualidad, con evolución tórpida y falla renal con
requerimiento de diálisis.
Inicialmente se
comenzó con antibioticoterapia para los cultivos de piel positivos y, después
del diagnóstico de vasculitis con poliangeítis, se inicia tratamiento de
inducción con pulsos de meprednisona, ciclofosfamida y, luego, terapia de
mantenimiento con meprednisona oral y metrotexato. Ante la falta de respuesta y
progresión de la enfermedad se continúa con rituzimab, completando el esquema
terapéutico.
Los motivos más
relevantes de internación fueron los siguientes: en el segundo semestre de
2019, el paciente ingresa por cefalea intensa asociada a vómitos, rigidez nucal
e hipertensión (220/120 mm Hg). Se realiza TAC de cerebro, que informa hematoma
intraparenquimatoso en la fosa posterior, ACV hemorrágico, que requirió
tratamiento en la unidad de cuidados intensivos sin asistencia mecánica
respiratoria ni criterio neuroquirúrgico. Se realizaron cinco sesiones de
plasmaféresis con politransfusiones, y el paciente evolucionó sin secuela
neurológica.
En el primer semestre
de 2020, presentó internación por trastorno de desorientación. Se realizó RMN
de cerebro, que mostró secuela de ACV. El electroencefalograma y la
angiorresonancia fueron normales.
En enero de 2022, el
paciente reingresa por dificultad respiratoria asociada al aumento de peso y
edemas. Se interpreta el cuadro como edema agudo de pulmón, y el paciente
evoluciona durante la internación con síndrome febril. Se realizó hisopado para
SARS-CoV2, con resultado negativo; se pancultivó Staphylococcus aureus,
con resultado positivo en hemocultivo y retrocultivo; se decidió retirar el
catéter y hacer un recambio. El paciente mostraba dolor, edema y eritema
conjuntival en el ojo izquierdo; se realiza IC con oftalmología, que
diagnostica úlcera herpética. Se indica tratamiento con ganciclovir en gel
oftálmico y aciclovir. El paciente solicita el alta voluntaria de la internación
y se le indica cefalotina endovenosa posdiálisis en forma ambulatoria.
Actualmente, continúa
con diálisis trisemanal por falla renal, en plan de realizar acceso vascular, y
se encuentra en tratamiento con micofenolato 2 g/día, meprednisona 40 mg/día,
enalapril 10 mg/día, ácido fólico 10 mg/día, trimetoprima-sulfametozaxol
800/400 mg trisemanal, eritropoyetina semanal. Asimismo, había iniciado
recientemente tratamiento psicológico por diagnóstico presuntivo clínico de
trastorno de ansiedad generalizada y distorsión de la conducta.
Discusión
La GPA es muy rara en
la infancia y en adultos jóvenes; la incidencia máxima informada se encuentra
en la séptima década de vida entre los 65 y 70 años (6).
En una pequeña
proporción de casos (3,3-7%), puede afectar también a niños y adolescentes. La
incidencia de GPA de inicio juvenil no se conoce bien, pero las estimaciones
oscilan entre 0,02 y 0,64 por 100.000 personas por año. Hay un predominio
femenino, con una relación hombre:mujer de 1:2,1 (5).
En este caso clínico
se presentan características poco frecuentes respecto a lo descripto en la
bibliografía: nuestro paciente es un hombre joven sin antecedentes familiares
de patologías autoinmunes.
Ante un paciente que
presentó inicialmente lesiones en la piel, úlceras en mucosas, gingivorragias
más antecedentes de hábitos tóxicos y ANCA c+, los diagnósticos diferenciales
planteados fueron vasculitis asociadas a ANCA, vasculitis de pequeños vasos no asociadas
a ANCA, vasculitis por cocaína y pioderma gangrenoso asociado a otras
enfermedades sistémicas, y este último fue nuestra principal sospecha.
Los criterios de GPA
fueron definidos por el comité conjunto EULAR/PReS/PRINTO. Se requirieron tres
de los siguientes seis criterios para clasificar la vasculitis como GPA:
histopatología; afectación pulmonar (radiografía de tórax o tomografía
computarizada que muestra la presencia de nódulos, cavidades o infiltrados
fijos); positividad de ANCA por inmunofluorescencia o ELISA (P-ANCA/MPO-ANCA o
C-ANCA/PR3-ANCA) y afectación renal (proteinuria >0,3 g/24 h o >30
mmol/mg de cociente albúmina/creatinina en orina en una muestra puntual
matutina, hematuria o cilindros de glóbulos rojos en el sedimento urinario 2+
en tira reactiva, o glomerulonefritis necrotizante pauciinmune). Nuestro
paciente cumplió con todos los criterios (5).
Los pacientes con
granulomatosis con poliangeítis presentan con frecuencia afectación cutánea
durante la evolución de la enfermedad, pero la afectación cutánea no suele
estar al inicio de la enfermedad (4).
Las manifestaciones
cutáneas, que pueden ser signos de presentación en el 13% de los pacientes, son
polimórficas e incluyen púrpura palpable, lesiones vesículo-ampollosas y
papunodulares, posiblemente de evolución necrótico-ulcerativa. Las lesiones
ulcerosas con borde eritemato-violáceo socavado y elevado que simulan PG se han
informado como una presentación cutánea más rara de GPA sistémica (7).
Por otro lado, la
prevalencia de pioderma gangrenoso se estima en tres a diez casos por millón de
habitantes, puede afectar a cualquier grupo de edad con predominio en el sexo
femenino entre los 20 y 50 años. Las extremidades inferiores son las más
frecuentemente implicadas (8).
El PG es una entidad
clinicopatológica cutánea caracterizada por la presencia de pústulas
eritematosas únicas o múltiples que progresan rápidamente a úlceras necróticas
con borde violáceo deprimido; el 50% de los casos se asocia a enfermedades
sistémicas, entre las cuales son más frecuentes la enfermedad inflamatoria
intestinal y las artritis seronegativas (9).
Ninguna lesión
cutánea de forma aislada es patognomónica de la enfermedad; la clínica cutánea
puede ser el primer signo y puede aparecer de manera aislada varios meses después
que el resto de las manifestaciones.
Finalmente, es
importante mencionar que el daño renal empeora el pronóstico de la
granulomatosis con poliangeítis. La tasa de supervivencia a los diez años se
estima en 40% cuando los riñones están comprometidos y en un 60-70% cuando no
hay compromiso renal. El pronóstico sin tratamiento es malo, con una tasa de
mortalidad del 82% (4).
El requerimiento de
diálisis es el factor de riesgo más importante para la mortalidad en pacientes
con GPA. Las recaídas pueden estar asociadas con mayor mortalidad debido al uso
más intensivo de la terapia inmunosupresora, al aumento de infecciones
secundarias y al daño orgánico progresivo (10).
Conclusión
La granulomatosis de
Wegener, ahora conocida como granulomatosis con poliangeítis, es una enfermedad
rara, una vasculitis crónica de vasos pequeños con complicaciones graves y
potencialmente mortales que raramente puede presentarse como PG.
Este caso representa un reto clínico por su presentación inusual, su
difícil diagnóstico y la gravedad de las manifestaciones clínicas, por lo que
se debe tener un alto índice de sospecha para realizar una evaluación temprana
e indicar un tratamiento temprano y oportuno con enfoque multidisciplinario.
Referencias bibliográficas
1. Martínez-Morillo M, Grados D y col.
Granulomatosis con poliangeítis (Wegener). Descripción de 15 casos. Reumatol
Clin 2012;8(1):15-9
2. Zarraga M B,
Swenson N, et al. Granulomatosis asociada al pioderma gangrenoso con
poliangitis: un informe de caso y revisión de la literatura. J Clin Aesthet
Dermatol 2017;10(10):40-2
3. García Río I,
Llamas V y col. Pioderma gangrenoso como manifestación cutánea de
granulomatosis de Wegener. Med Cutan
Iber Lat Am 2015;43(S1):s51-4
4. Montero T, Vilchez A, Martinez Lopez A, et al. Cutaneous
manifestations of granulomatosis with polyangiitis: a case series study. Acta Derm Venereol 2020;100:adv00150
5. Arfaoui H,
Elkihal H, et al. Adolescent with severe
granulomatosis with polyangeitis: a case report. Pan African Medical Journal 2021;38:285
6. Lutalo P, Cruz
D, et al. Diagnosis and classification of
granulomatosis with polyangiitis (a´ka Wegener Granulomatosis). Journal of
autoimmunity 2014;48-49:94-8
7. Genovese G, Tavecchio S, et al. Pyoderma gangrenosum-like
ulcerations in granulomatosis with polyangiitis: two cases and literature
review. Rheumatology International 2018;1139-51
8. Medina D,
Recalde J, et al. Pioderma gangrenoso, presentación de caso clínico,
MEDICIENCIAS UTA. Revista Universitaria con proyección científica, académica
y social 2020;55-9
9. Pérez J,
Acosta E, et al. Pyoderma Gangrenosum: A
report of 15 cases and review of the literature. Actas Dermo-Sifiliográficas
2012;103(2):120-6
10. Tufan M, Tekkarışmaz N.
Predictive factors of mortality in granulomatosis with polyangiitis: a single
center study. Arch Rheumatol 2021;36(3):435-44