MANEJO DE
LA CRISIS ASMÁTICA EN EL ADULTO
MANAGEMENT
OF THE ASTHMA CRISIS IN THE ADULT PATIENT
Martín Maillo,1 Pascual
Valdez,2 Gonzalo
Camargo,3 Walter
Mattarucco4
1 Ex director del Comité de Asma y Vías Aéreas Inferiores, Asociación
Argentina de Alergia e Inmunología Clínica.
2 Especialista en
Terapia Intensiva, Clínica Médica, Emergencias. Ex presidente de la Sociedad
Argentina de Medicina. Miembro del Consejo de Medicina Respiratoria de la SAM.
3 Especialista en
Emergentología. Presidente de la Sociedad Argentina de Emergencias.
4 Coordinador de la
Sección de Inmunología y Enfermedades Obstructivas de la Asociación Argentina
de Medicina Respiratoria.
CONTACTOS PARA CORRESPONDENCIA
Correo
electrónico: Martín Maillo, martinmaillo05@yahoo.com.ar; Pascual Valdez, rpascual46@gmail.com;
Gonzalo Camargo, gonzalomcamargo@gmail.com; Walter Mattarucco, walter.mattarucco@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de intereses.
Resumen
La
crisis de asma es un episodio agudo o subagudo que se caracteriza por el
aumento progresivo de la dificultad para respirar con disnea, tos, opresión
torácica, sibilancias y disminución del flujo espiratorio. Puede variar desde
episodios leves hasta otros muy graves o fatales. El manejo debe iniciarse con
una evaluación adecuada del paciente (evaluación estática) y luego de
administrar el tratamiento (evaluación dinámica). Esta debe incluir: a) el
correcto diagnóstico de una exacerbación asmática (descartando otros cuadros
similares); b) la adecuada estratificación de gravedad de la crisis,
identificando los signos y síntomas de compromiso vital, y c) la evaluación
objetiva de la obstrucción del flujo aéreo (espirometría y/o flujo pico
espiratorio) y el intercambio gaseoso (oximetría de pulso y/o gasometría
arterial). Los objetivos principales del tratamiento son preservar la vida del
paciente y revertir los síntomas. Los broncodilatadores de acción corta, los
corticoides sistémicos y el oxígeno son la base de este tratamiento. En algunos
casos también se pueden usar corticoides inhalados, sulfato de magnesio
endovenoso y/o inhalado y ventilación no invasiva. Se debe seguir un protocolo
estandarizado de manejo en función de la gravedad de la crisis. La decisión de
hospitalizar a un paciente debe realizarse en las primeras 3 horas del
tratamiento de la crisis. En el momento del alta, es importante que siempre
estén bien definidos estos cinco puntos: 1) Corticoides sistémicos:
reducen la mortalidad y las recaídas. Usar prednisona o meprednisona 40-50
mg/día durante 5-7 días. 2) Medicación inhalatoria de mantenimiento: es
necesario ajustar el tratamiento de mantenimiento luego de una crisis. Chequear
siempre la adherencia al tratamiento y el correcto uso de los dispositivos de
inhaloterapia. 3) Medicación inhalatoria de rescate: siempre disponer de
medicación de rescate para ser utilizada cuando haya síntomas. Dosis bajas de
corticoides inhalados/formoterol a demanda es la opción de rescate preferida
por GINA. Salbutamol es la indicación alternativa. 4) Plan de acción por
escrito: entregar siempre al paciente. Ayuda a responder rápidamente cuando
el asma empeora. 5) Consulta de seguimiento: idealmente antes de que
finalice la administración de corticoides sistémicos. No se deben indicar
broncodilatadores agonistas β de acción corta (SABA) como monoterapia o de
forma reglada. Por seguridad, desde 2019, GINA ya no recomienda la monoterapia
con salbutamol para tratar el asma dado que aumenta el riesgo de exacerbación
severa e incrementa el riesgo de mortalidad relacionada con el asma.
Palabras clave. Crisis asmática, espirometría, corticoides
sistémicos, corticoides inhalados, LABA, SABA.
Abstract
An asthma attack is an acute or subacute
episode characterized by a progressive increase in shortness of breath with
dyspnea, cough, chest tightness, wheezing, and decreased expiratory flow. It
can range from mild episodes to very serious or fatal ones. Management should
begin with an appropriate assessment of the patient (static assessment) and
after administration of treatment (dynamic assessment). This should include: a)
the correct diagnosis of an asthma exacerbation (ruling out other similar
conditions); b) adequate stratification of the severity of the crisis,
identifying the signs and symptoms of vital compromise, and c) objective
evaluation of airflow obstruction (spirometry and/or peak expiratory flow) and
gas exchange (pulse oximetry and/or arterial blood gases). The main goals of
treatment are to preserve patient’s life and reverse symptoms. Short-acting
bronchodilators, systemic corticosteroids, and oxygen are the mainstay of such
treatment. In some cases, inhaled corticosteroids, intravenous and/or inhaled
magnesium sulfate and non-invasive ventilation can also be used. A standardized
management protocol should be followed depending on the severity of the crisis.
The decision to hospitalize a patient must be made within three hours of
starting crisis treatment. At the time of discharge, it is important that these
five points are well defined: 1) Systemic corticosteroids: they reduce
mortality and relapses. Use prednisone or meprednisone 40-50 mg/day for 5 to 7
days. 2) Maintenance inhalation medication: it is necessary to adjust the
maintenance treatment after a crisis. Always check adherence to treatment and
the correct use of inhalation therapy devices. 3) Rescue inhalation medication:
always have rescue medication available to be used in the presence of symptoms.
Low-dose inhaled corticosteroids/formoterol on demand is the rescue option
preferred by GINA. Salbutamol is the alternative indication. 4) Written action
plan: always deliver it to the patient. It helps respond quickly when asthma
worsens. 5) Follow-up consultation: ideally before the end of systemic
corticosteroids. Short-acting β agonist
bronchodilators (SABA) should not be indicated as monotherapy or in a regulated
manner. For safety purposes, as of 2019, GINA no longer recommends salbutamol
monotherapy to treat asthma as it increases the risk of severe exacerbation and
increases the risk of asthma-related mortality.
Key words. Asthmatic crisis, spirometry, systemic corticosteroids, inhaled
corticosteroids, LABA, SABA.
ARK CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/h6x75kkvn
Introducción
La crisis de asma
(también llamada exacerbación, agudización o ataque de asma) es un episodio
agudo o subagudo en donde se produce un cambio o deterioro de la situación
clínica habitual de un paciente que es lo suficientemente importante como para
requerir una modificación de su tratamiento basal (1,2). Se caracteriza por
el aumento progresivo de la dificultad para respirar con disnea, tos, opresión
torácica, sibilancias y disminución del flujo espiratorio, generado por un
episodio de broncoespasmo mucho más intenso que lo habitual; y puede ocurrir en
pacientes con diagnóstico de asma o ser su primera manifestación. La gravedad
de la crisis puede variar desde episodios leves hasta otros de extrema gravedad
que pueden causar un paro respiratorio y la muerte, por lo que se requiere una
inmediata atención para minimizar sus consecuencias (1,2).
Es un motivo de
consulta sumamente frecuente, por lo que se necesita contar con un equipo de
salud bien capacitado para realizar el manejo adecuado de estos episodios. La
crisis de asma representa el 12-15% de las consultas por disnea en las guardias
de los hospitales generales (3,4), entre el 20% y el 30% requiere hospitalización y
de ellas 4-7% en unidades de cuidado intensivo (UCI) (5). En los Estados
Unidos, se estima que los servicios de urgencias atienden por año
aproximadamente 1,5 a 2 millones de episodios de exacerbación de asma (6).
En la Argentina, el 4% de la población de entre 20 y 44 años presenta ≥1 crisis
de asma por año, y el 55% de estos pacientes consultan en los departamentos de
emergencia (7); según los datos de la Dirección de Estadística e
Información para la Salud de la Nación, en 2018 se registraron más de 17 mil
hospitalizaciones en el sector público y 382 muertes por asma (8).
Los síntomas dependen
de cómo los diversos desencadenantes, como los alergenos, la polución ambiental
y/o laboral, las infecciones del tracto respiratorio (sobre todo las virales),
los cambios climáticos, el estrés emocional, el consumo de drogas y otros,
actúan sobre la vía aérea poniendo en marcha los mecanismos inflamatorios y la
broncoconstricción, lo que da como resultado la obstrucción de la vía aérea.
Durante la crisis asmática no sólo se observa broncoconstricción, sino que se
destacan la inflamación, el edema de la mucosa y el aumento de la producción de
secreciones. Estos mecanismos generan aumento de la resistencia y del trabajo
respiratorio, ineficiencia del intercambio gaseoso y fatiga muscular, lo que
puede causar insuficiencia respiratoria (5).
Cualquier paciente
con asma puede presentar una crisis, independientemente de su grado de gravedad
de su patología (9), y esto se relaciona con la sobreutilización de
broncodilatadores de acción corta (≥3 inhaladores/año), el insuficiente uso de
tratamiento antiinflamatorio, la mala adherencia del paciente con el
tratamiento prescrito, la presencia del tabaquismo u otras comorbilidades
(obesidad, enfermedad psiquiátrica, etc.), así como el número de exacerbaciones
previas (1).
Evaluación de la crisis de asma
La crisis asmática es
un evento potencialmente fatal si no se evalúa y trata de forma adecuada, por
lo que es de suma importancia reconocer los signos y síntomas de riesgo y
administrar de manera temprana el tratamiento adecuado. Este es el desafío de
los departamentos de emergencias (1,2).
La valoración de la
crisis debe realizarse en dos etapas: al inicio (evaluación estática) y luego
de administrar el tratamiento (evaluación dinámica) (1,2,5).
1)
Evaluación inicial o estática.
La evaluación de una
crisis asmática, independientemente del medio en que nos encontremos, consta de
tres puntos básicos: a) confirmar que realmente nos encontramos ante una crisis
asmática (diagnóstico diferencial); b) identificar a los pacientes con riesgo
de morir por asma y c) evaluar de forma correcta la gravedad de la crisis, lo
que va a determinar su tratamiento (1,2,5).
A) Confirmar
el diagnóstico correcto: las crisis de asma pueden ocurrir en pacientes que
ya tienen diagnóstico conocido de asma o ser su primera manifestación. En este
punto la anamnesis es fundamental, ya que nos orienta sobre el origen de los
síntomas y nos permite plantear los diagnósticos diferenciales. En relación con
el tiempo de evolución de los síntomas, la exacerbación asmática se puede
dividir en dos tipos:
- De instauración lenta o progresiva: es la más
común (>80% de los pacientes), los síntomas progresan lentamente en días o
semanas, y se producen fundamentalmente por un mecanismo inflamatorio, por lo
que la respuesta terapéutica es más lenta. Suelen ser desencadenados por
infección de la vía aérea superior o mal manejo del asma per se, y suele
ser más común en las mujeres (2,5).
- De instauración súbita o rápida: la
obstrucción es aguda o hiperaguda, se presenta en minutos u horas y se produce
por un mecanismo de broncoconstricción. Se asocia a una mayor gravedad inicial
y riesgo vital, pero muestra una respuesta al tratamiento mucho más rápida y
favorable. Suele asociarse a distintos alergenos inhalados, fármacos
(antiinflamatorios no esteroides [AINE]), alimentos, o estrés emocional (2,5)
Existen una serie de
entidades que pueden simular una crisis de asma, por lo que se debe plantear el
diagnóstico diferencial con: insuficiencia cardíaca congestiva, edema agudo de
pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizado, embolia de
pulmón, obstrucción laríngea, traqueal o bronquial de diversa etiología, o con
el síndrome de hiperventilación.
B) Identificar
a los pacientes con riesgo de morir por asma: hay algunos datos que son
predictores de mala evolución en los pacientes que presentan una crisis
asmática, que siempre debemos tener en consideración (1,2,5,10,11):
- Historia de asma casi fatal, asistencia
respiratoria mecánica (ARM) o internación en UTI
- Internaciones por crisis de asma en los
últimos 12 meses
- Número de consultas a guardia (hospitalarias
o prehospitalarias) en los últimos 12 meses
- Mala o pobre percepción de los síntomas
(ancianos, adolescentes, enfermos psiquiátricos)
- Uso de corticoides orales o suspendidos
recientemente
- Mala o pobre adherencia al tratamiento con
corticoides inhalados
- Sobreutilización de broncodilatadores
agonistas beta de acción corta (≥1 inhalador por mes)
- Patología psiquiátrica (alexitimia,
depresión, psicosis, etc.)
- Adicciones (alcohol, drogas)
- Dificultad en el acceso a la atención médica
y/o la medicación
- Mala condición socioeconómica y/o educativa
- Comorbilidades severas y/o mal controladas
- Alergia alimentaria confirmada.
C) Evaluar
la gravedad de la crisis: debemos identificar los signos y síntomas de
compromiso vital, valorar de forma global la gravedad de la crisis, medir de
manera objetiva el grado de obstrucción del flujo aéreo y su repercusión en el
intercambio gaseoso (1,2,5,10,11).
Las anormalidades que
podemos evidenciar en el examen respiratorio van desde taquipnea a bradipnea en
los casos más severos. El uso de músculos accesorios con tiraje supraesternal e
intercostal se correlaciona con el grado de obstrucción. En los pacientes con
crisis severas que presentan fatiga de los músculos respiratorios se puede
evidenciar respiración paradojal. Si bien las sibilancias son un signo de
obstrucción del flujo aéreo, no pueden predecir la severidad de la misma. El
silencio auscultatorio es signo de gravedad. En el nivel cardiovascular, la
taquicardia e hipertensión arterial se relacionan con la liberación de
catecolaminas endógenas, pero otras manifestaciones como la hipotensión, la
bradicardia y la aparición de pulso paradojal, dependen del cambio de presiones
intratorácicas debidas al atrapamiento aéreo y a la fatiga de los músculos
respiratorios (5).
Los datos del
interrogatorio y los hallazgos del examen clínico pueden subestimar la
severidad de la crisis, por lo que es fundamental contar en todos los pacientes
con datos objetivos que evalúen la obstrucción del flujo aéreo. La evaluación
de los parámetros espirométricos como el VEF1 y el pico del flujo espiratorio
(PFE) permiten evaluar y clasificar mejor la severidad del cuadro. En caso de
no contar con un espirómetro, la medición del pico del flujo es útil para
realizar una evaluación inicial y también de la respuesta al tratamiento. La
saturometría de pulso es una forma no invasiva y fácil para evaluar el
intercambio gaseoso, pero es un predictor pobre de la respuesta al tratamiento.
Un valor inferior al 90-92%, con el uso o no de oxígeno suplementario, puede
asociarse a hipercapnia y mayor gravedad del cuadro, por lo que está indicada
la gasometría arterial (2,5).
|
TABLA 1. SIGNOS CLÍNICOS Y GRADOS DE SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
(2,5,11) |
||||
|
|
Leve |
Moderada |
Severa |
Con
riesgo de vida |
|
Disnea |
Leve |
Moderada |
Severa |
Respiración agónica |
|
Habla
en |
Párrafos |
Frases |
Palabras |
Ausente |
|
Conciencia |
El paciente puede
estar agitado |
Excitación + |
Excitación ++ |
Somnoliento/confuso |
|
FC(X
MIN) |
<100 |
100-120 |
>120 |
Bradicardia |
|
FR (X
MIN) |
Aumentada |
>20 |
>30 x min |
Bradipnea |
|
Uso de
músculos accesorios |
No |
Frecuente |
Muy evidente |
Respiración
paradojal, depresión epigástrica inspiratoria |
|
Sibilancias |
Presentes |
Presentes |
Presentes |
Ausentes |
|
PFE o
VEF1 (% del teórico) |
>70 % |
40-69% |
<40% |
|
|
PaO2
(aire) |
Normal |
>60 mm Hg |
<60 mm Hg,
posible cianosis |
Hipoxemia severa |
|
PaCO2 |
<40 mm Hg |
<40 mm Hg |
>40 mm Hg |
Hipercapnia /
acidosis respiratoria |
|
SatO2
(aire) |
>95% |
90-95% |
<90% |
|
2)
Evaluación dinámica.
Todos los pacientes
con crisis de asma deben ser evaluados periódicamente para identificar a
quienes no evolucionan en forma adecuada y/o los que presentan alguna
complicación vinculada al evento agudo. La respuesta terapéutica inicial de la
obstrucción del flujo aéreo es el principal factor pronóstico en la valoración
de la crisis. Se considera una respuesta satisfactoria cuando el VEF1
o el PFE es >45% del valor predicho a los 30 minutos del inicio del
tratamiento o presenta un incremento mínimo de 50/l sobre su valor basal (1,2,5,10,11).
Otras pruebas
complementarias, como radiografía de tórax o electrocardiograma, están
indicadas en casos de fiebre o sospecha de infección (neumonía), dolor o disnea
intensa que sugieran neumotórax o neumomediastino, cuando la respuesta
terapéutica, medida a través de parámetros objetivos, no sea la adecuada y ante
crisis con riesgo de vida (1,2,5,10,11).
Tratamiento
Los objetivos
principales del tratamiento son preservar la vida del paciente y revertir los
síntomas, para lo cual es necesario (2,5,10-12):
- Revertir o
mejorar la obstrucción de la vía aérea
- Disminuir
la inflamación bronquial
- Mantener
una oxigenación adecuada
- Evitar la
fatiga muscular
- Prevenir
las recaídas
La base del
tratamiento para las crisis de asma son los broncodilatadores de acción
corta, los corticoides sistémicos y el oxígeno. También se
dispone de evidencia de un efecto beneficioso de otras medidas terapéuticas
como los corticoides inhalados, el sulfato de magnesio EV y/o inhalado, y la
ventilación no invasiva, entre otros (2,5,10-12).
Una evaluación global
del manejo en función de la gravedad de la crisis y del tratamiento propuesto
se muestra en la figura 1.
Figura 1. Tratamiento de la crisis de asma según
su gravedad. Adaptado de 1,2,5,10,11.
A) Broncodilatadores: La vía inhalatoria es de elección por ser más
efectiva que la vía parenteral. Tiene un comienzo de acción más rápido, las
dosis utilizadas son menores y los efectos colaterales son menos frecuentes. La
recomendación es utilizar aerosoles presurizados de dosis medida (pMDI) con
cámaras de inhalación de gran volumen (>145 ml) para evitar los problemas de
coordinación. Si no dispone de dispositivos pMDI utilice nebulización con jet
de oxígeno para administrar los broncodilatadores, aunque esta NO es la opción
recomendada por la gran aerosolización de partículas que genera.
Los
agonistas beta de acción corta y rápida como el salbutamol, el fenoterol o la
terbutalina constituyen el tratamiento broncodilatador de primera línea. El
inicio de acción se evidencia a los 5 minutos y el pico, a los 15 minutos. La
administración debe ser reiterada cada 20 o 30 minutos, y tanto las dosis como
los intervalos de administración deberán individualizarse en función de la
gravedad de la crisis, la vía de administración elegida y la respuesta
terapéutica (1,2,5,10-12).
Los
anticolinérgicos como el ipratropio actúan promoviendo la broncodilatación y
disminuyendo la secreción mucosa. El comienzo de acción se observa entre los 3
y los 30 minutos y la duración del efecto es de 6 horas (1,2,5,10-12). Su uso en
combinación con salbutamol reduce el número de internaciones, mejora la función
pulmonar y no se relaciona con aumento en los efectos adversos (13,14).
No se aconseja utilizarlo como monoterapia (5).
B) Corticoides
sistémicos (CS): Los
glucocorticoides sistémicos aceleran la resolución de la crisis y evitan las
recidivas. Deben prescribirse de forma temprana, en la primera hora del
tratamiento en la guardia, ya que su efecto comienza tras 4-6 horas de la
administración. Están especialmente indicados si no se observa mejoría tras la
primera dosis de agonistas β de acción corta (SABA), si el paciente ya estaba
tomándolos o si ha tenido crisis anteriores en las que los hubiera requerido.
La vía de administración de elección es la oral, al ser tan efectiva, menos
invasiva y más económica que la intravenosa. Esta última se reserva para cuando
el paciente tenga una disnea tan intensa que le impida la deglución, presente
vómitos o se encuentre sometido a ventilación mecánica (1,2,5,10-12).
C) Oxígeno: Se debe iniciar la administración de oxígeno sin
demora cuando el paciente presenta una SatO2 <90%,
titulando el ascenso hasta alcanzar una saturación de ≥92% (o mayor del 95% en
las embarazadas o en pacientes con patología cardíaca concomitante). La utilización
de FiO2 elevadas puede generar hipercapnia y acidosis respiratoria,
especialmente en los pacientes con mayor obstrucción, por lo que es preferible
usar oxígeno con una FiO2 controlada (máscara de Venturi) (1,2,5,11,12).
D) Corticoides
inhalados (CI): El uso
tempano en dosis altas de CI junto a CS durante la primera hora de asistencia
proporciona una reducción aún mayor del número de ingresos hospitalarios. El
uso de CI no reemplaza el de CS (1,2,5,11,12).
E) Sulfato de
magnesio: La administración de
sulfato de magnesio de forma rutinaria no está indicada, aunque en pacientes
con obstrucción grave (FEV1 25-30% del teórico) o hipoxemia persistente, una
dosis única de 2 g a pasar en infusión EV durante 20 minutos reduce la
necesidad de hospitalización (1,2,5,11,12).
En
pacientes graves, el sulfato de magnesio inhalado asociado a los
broncodilatadores ha demostrado reducir los ingresos hospitalarios además de
brindar una mejoría discreta de la función pulmonar (1,2).
F) Adrenalina: La adrenalina por vía intravenosa únicamente
estaría indicada en el caso de paro cardíaco o en pacientes hipotensos que no
respondan a la reposición de volumen intravenoso y múltiples dosis de
adrenalina intramuscular (1,2).
G) Ventilación
no invasiva (VNI): La VNI
puede ser una opción en la crisis grave resistente al tratamiento. Permite
mejorar la frecuencia respiratoria, la disnea y, sobre todo, la obstrucción,
bien por efecto directo de la presión positiva o indirectamente al contribuir a
una mejor distribución de los aerosoles (2,15,16). Se debe controlar
muy de cerca al paciente para no demorar la ventilación mecánica invasiva en
casos con compromiso vital inminente.
H) Drogas no
recomendadas
- Teofilina/aminofilina: no deben
emplearse en las crisis por el escaso efecto broncodilatador y sus importantes
efectos secundarios (1,2,5).
- Sedantes: están contraindicados en el
tratamiento de la crisis asmática a menos que el paciente los requiera para
iniciar asistencia respiratoria mecánica (1,2,5).
- Antibióticos: no existe evidencia que
soporte el uso rutinario de antibióticos en el tratamiento de la crisis de asma
(1,2,5,17).
- Antileucotrienos: respecto de los
antagonistas de los leucotrienos, tanto por vía oral como intravenosa, no
existen datos que respalden su uso (1,2,5).
Criterios de hospitalización
La decisión de hospitalizar
a un paciente debe realizarse en las primeras 3 h del tratamiento de la crisis,
ya que los períodos de monitorización superiores rara vez modifican la toma de
decisiones. No obstante, la evaluación del estado clínico y de la función
pulmonar como respuesta al tratamiento, realizada en la primera hora de
evolución en la guardia, ya permite predecir la necesidad de hospitalización (1,2,5).
Los criterios de
derivación u hospitalización en la sala general o en la UCI se enumeran en la
tabla 2.
Criterios para el alta hospitalaria
No se dispone de
parámetros que permitan dar de alta a un paciente con total seguridad, por lo
que la decisión suele ser el resultado de la observación clínica del médico
acerca del estado general del paciente, de la saturación, del grado de
obstrucción de la vía aérea y del volumen de tratamiento que el mismo está
recibiendo (1,2,5). Se puede plantear el alta cuando el paciente
tiene:
- Mínimo
volumen de síntomas.
- Estabilidad
clínica por >24 h.
- PFE o VEF1
>70% de su teórico.
- Adecuada
saturación respirando aire ambiente.
- Tratamiento
que pueda realizar en su domicilio, con baja necesidad de medicación de
rescate.
- Uso
adecuado de los dispositivos (paciente o cuidador).
Indicaciones en el momento del alta
El tratamiento de los
pacientes con crisis de asma no finaliza en el momento del alta. Luego de
recibir asistencia en una sala de emergencias o de estar internados por una
crisis de asma, aproximadamente el 25% de los pacientes vuelven a ser
internados dentro de las dos semanas siguientes al alta, y esto se asocia en
gran medida con un tratamiento ambulatorio insuficiente (11,18,19). Todos los
pacientes deben tener indicaciones claras sobre qué medicación deben usar y
cómo, a los fines de evitar las complicaciones relacionadas con las crisis.
Es de suma
importancia que, en las indicaciones del alta, siempre estén bien definidos los
cinco puntos siguientes:
1) Corticoides
sistémicos: El uso de
corticoides sistémicos durante la crisis y en el manejo posterior a esta son
importantes ya que reducen la mortalidad, las recaídas y la necesidad de
hospitalización. Indicar prednisona o meprednisona 40 a 50 mg por día
durante 5 a 7 días. Los corticoides se pueden suspender sin necesidad de
realizar un descenso gradual (1,2,11,20-22).
2) Medicación
inhalatoria de mantenimiento:
Es necesario que todos los pacientes ajusten/aumenten su tratamiento de
mantenimiento luego de una crisis (1,2,5,11).
- Si están utilizando sólo corticoides
inhalados (CI) de forma reglada, deben pasar a una combinación de CI +
agonistas β2 de acción prolongada (LABA, su sigla en inglés).
- Si están usando combinación de CI/LABA, deben
ajustar la dosis de esta. GINA recomienda que en pacientes con exacerbaciones
pese a utilizar CI/LABA, se considere cambiar el esquema de tratamiento a
mantenimiento y rescate con CI/formoterol (1).
- Si no tienen medicación controladora
indicada, es necesario que comiencen con un esquema acorde al menos a un paso 3
de GINA (1).
Iniciar o aumentar la
dosis de un esquema de tratamiento que contenga corticoides inhalados reduce el
riesgo de recaídas y de futuras exacerbaciones. Es de suma importancia chequear
siempre la adherencia al tratamiento y el correcto uso de los dispositivos de
inhaloterapia (1,2,11).
3) Medicación
inhalatoria de rescate: El
paciente siempre debe disponer de medicación de rescate para que pueda usarla
cuando tenga síntomas. Dosis bajas de CI/formoterol a demanda es la opción de
rescate preferida por GINA (1) ante cualquier gravedad del asma para adultos y
adolescentes, sobre la base de la evidencia de eficacia, efectividad y
seguridad para reducir las exacerbaciones severas (23-26).
En el caso
de que el paciente ya utilice medicación de mantenimiento con otra combinación
de CI/LABA que no contenga formoterol, puede utilizar SABA como rescatador (1).
En adultos, los anticolinérgicos de acción corta (ipratropio) pueden ser una
alternativa de rescate; sin embargo, estos fármacos tienen un inicio de acción
más prolongado (1).
4) Plan de
acción por escrito: Consiste
en entregar al paciente en forma escrita las recomendaciones acordadas para el
automanejo de su enfermedad. Es un componente clave del tratamiento, y debe
incluir:
- Tratamiento
de mantenimiento para el control de los síntomas.
- Cuándo
y cómo ajustar la medicación de rescate y mantenimiento según la magnitud de
sus síntomas y su situación clínica.
- Instrucciones
claras sobre cuándo consultar de forma urgente, si no hay respuesta al
tratamiento.
El plan de acción por escrito ayuda a los pacientes a reconocer y
responder de forma apropiada cuando el asma empeora, lo cual ayuda a evitar la
mortalidad e incide sobre el uso de recursos en salud (1,11,27,28).
5) Consulta de
control: Luego del alta, todos los pacientes
deberán ser valorados por su médico de cabecera, idealmente durante los siete
días posteriores a la consulta en la guardia (antes de que finalice la
administración de los CS) para evaluar si los síntomas persisten, los posibles
desencadenantes de la crisis, así como los factores de riesgo para futuras
exacerbaciones. Si la crisis ha sido grave, además deberá ser referido a un
especialista para una evaluación dentro de los 30 días posteriores al evento (1,2,29,30).
Importante.
Para recordar: No indicar
broncodilatadores SABA como monoterapia o de forma reglada.
Por seguridad, desde
2019, GINA ya no recomienda la monoterapia con salbutamol para tratar el
asma dado que aumenta el riesgo de exacerbación severa e incrementa el
riesgo de mortalidad relacionada con el asma (1,31,32).
Usar SABA de forma regular (aunque sea
sólo por una semana) aumenta la inflamación de la vía aérea y la
hiperreactividad bronquial, disminuyendo la respuesta broncodilatadora (1,33).
Referencias bibliográficas
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en: http://www.ginasthma.org
2. Guía española
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3. Kuan WS, Craig S, Kelly AM, et al. Asthma among adult patients
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5. Menga G,
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Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”. Administración
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