ASMA EN SITUACIONES ESPECIALES
ASTHMA IN SPECIAL SITUATIONS
Marcelo Zylberman1
1 Jefe de la Unidad de Clínica Médica, Hospital General de Agudos “Dr.
Cosme Argerich”, GCBA. Miembro del Consejo de Medicina Respiratoria de la
Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Especialista en Clínica Médica. Doctor en
Medicina. Profesor adjunto de Medicina Interna, UBA.
CONTACTO PARA CORRESPONDENCIA
Correo
electrónico: mzylberman@fibertel.com.ar
El autor manifiesta no poseer conflictos de intereses.
Resumen
Cuando
el paciente con asma presenta situaciones particulares (embarazo, cardiopatías,
hepatopatías, edad avanzada), el médico a cargo debe conocer los aspectos
fisiológicos y farmacológicos que permitan tratar el caso sin que se produzcan
exacerbaciones del asma ni de las condiciones de base. Las pacientes asmáticas
embarazadas deben controlarse mensualmente para evitar las complicaciones
maternas y fetales. Está probado y recomendado el uso de glucocorticoides
inhalados y agonistas beta 2 en esta población. En los cardiópatas, si
requieren el uso de bloqueantes beta, deben utilizarse los beta 1 selectivos,
que poseen igual eficacia y no empeoran el broncoespasmo. Distinta es la
situación de los pacientes con cirrosis que sólo pueden usar bloqueantes beta no
selectivos; en ese caso habrá que discutir con el especialista el
costo/beneficio de la indicación. En el adulto mayor, se debe facilitar el
tratamiento con pocas dosis de aerosoles y revisar las comorbilidades
pulmonares y extrapulmonares para evitar exacerbaciones y las complicaciones
del tratamiento corticoideo.
Palabras clave. Asma, embarazo, cardiopatías, cirrosis, adulto
mayor.
Abstract
When asthma patients present special
situations (pregnancy, heart disease, liver disease, elderly age), the attending
physician must know the physiological and pharmacological aspects that prevent
exacerbations of asthma or the underlying conditions. Pregnant asthma patients
should be monitored monthly to prevent maternal and fetal complications. The
use of inhaled glucocorticoids and beta 2 agonists has been tested and
recommended in this population. When cardiac patients require the use of beta
blockers, cardioselective beta 1 should be used, which are equally effective
and do not induce bronchospasm. In the setting of cirrhotic patients who must
use only non-selective beta-blockers, the cost/benefit of the indication will
need to be discussed with the specialist. In the elderly, treatment with low
doses of aerosols should be facilitated, and pulmonary and extrapulmonary
comorbidities should be reviewed to prevent exacerbations and complications of
corticosteroid treatment.
Key words. Asthma, pregnancy, cardiopathy, cirrhosis, elderly.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/7o4fkxfkp
Asma y embarazo
Se considera hoy que
el asma es la causa más frecuente de consultas de patología no infecciosa en la
embarazada. Según datos de EE.UU., Australia y Canadá, la incidencia de asma en
el embarazo ha aumentado en la última década, y entre el 6% y el 12% de las
embarazadas sufren de asma (1). Se considera que un tercio de las asmáticas
empeoran, un tercio permanece estable y un tercio mejora durante el embarazo.
Las exacerbaciones son más frecuentes en el segundo trimestre del embarazo (2).
Pero el problema
pareciera estar en el escaso control de la paciente asmática que tiene un
embarazo. Sólo el 12,7% de ellas tiene un plan escrito para su manejo y el 3,8%
tiene autocontrol con un pico/flujo domiciliario.
Los cambios del
embarazo que pueden actuar sobre la paciente asmática se pueden agrupar en
mecánicos y hormonales: los mecánicos son el ascenso del diafragma y del
diámetro anteroposterior del tórax, generando mayor volumen residual y menor
expansión torácica a medida que aumenta la edad gestacional; los cambios
hormonales, como el aumento de la concentración sérica de cortisol libre, a
través de la secreción placentaria de hormona hipotalámica liberadora de
corticotrofina (CRH) y hormona hipofisaria (ACTH), así como de prostaglandina
E2 (PGE2), benefician el músculo liso bronquial y la actividad
antiinflamatoria.
Poder monitorear
estos cambios es probablemente la causa por la cual la Global Initiative for
Asthma (GINA) recomienda que la embarazada se controle mensualmente.
Las complicaciones
maternas en el asma son: mayor riesgo de hipertensión, diabetes, preeclampsia,
infecciones urinarias, ruptura prematura de membranas y polihidramnios.
Las posibles
complicaciones fetales descriptas vinculadas al mal manejo de la asmática
embarazada son múltiples: recién nacidos con bajo peso, retardo del crecimiento
intrauterino, labio leporino y paladar hendido.
Tratamiento farmacológico
GINA recomienda la
medicación segura y que evita las posibles complicaciones y exacerbaciones (nivel
de evidencia A).
Glucocorticoides
inhalados: No se ha demostrado
que el uso de corticoides inhalados (CI) aumenten la chance de complicaciones
fetales, pero sí se ha comprobado que bajan la tasa de exacerbaciones y de
necesidad de corticoides sistémicos, por lo que se recomienda su uso. Las dosis
se podrán ajustar durante el transcurso del embarazo, pero GINA no recomienda
prioritariamente bajar las dosis durante el embarazo con el objeto de no
exponer a exacerbaciones que obliguen a consultas por guardia (2).
Los CI reducen el riesgo de exacerbaciones y la suspensión de los CI las
aumenta (nivel de evidencia A). Por otro lado, no se deben suspender los
CI al planear el embarazo (nivel de evidencia C). La budesónida es el CI
más estudiado en cuanto a seguridad, pero también se ha demostrado la seguridad
de la beclometasona y la fluticasona en estudios prospectivos y observacionales
publicados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (3).
Glucocorticoides
orales: La prednisona, la metilprednisolona y
la prednisolona atraviesan la placenta, pero la prednisona es inactivada hasta
en un 87% por la 11-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa, lo cual hace que la
llegada al feto sea poco significativa. En cambio, la betametasona y la
dexametasona son poco metabolizadas por la 11-beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa y conllevan mayor riesgo de toxicidad fetal.
Beta 2
agonistas: se mostró que el uso
de los de acción corta, SABA, como salbutamol, es seguro, pero en la actualidad
no es recomendable para el rescate y menos aún el tratamiento del asma. Si bien
se ha discutido su función sobre la toxicidad fetal, los de acción prolongada,
LABA (salmeterol y formoterol), ya forman parte del arsenal terapéutico en el
embarazo (2).
Se aconseja tomar
recaudos frente a la hipoglucemia neonatal, especialmente en bebés pretérmino,
si se han usado altas dosis de SABA en las 48 h previas al parto o cesárea.
Anticolinérgicos
(LAMA): La Administración de Fármacos y Alimentos
estadounidense (FDA, su sigla en inglés) considera que existe evidencia B sobre
la seguridad del bromuro de ipratropio en el embarazo. En relación con el
bromuro de tiotropio en el embarazo, no se dispone de estudios sobre su uso en
el embarazo y se halla en categoría de evidencia C de riesgo. Al no disponerse
de estudios controlados durante la gestación, se recomienda su administración
en el embarazo cuando el beneficio para la madre compense potenciales efectos
tóxicos para el feto. Se desconoce su efecto durante el parto (3).
Teofilina: Considerado un fármaco seguro por GINA 2021, podría
servir como alternativa en el asma leve persistente o en la moderada/severa que
no responde a CI (2); debe ser monitoreada pues las concentraciones
plasmáticas no deben superar los 12 mcg/ml, ya que los niveles superiores a 20
mcg/ml producen taquicardia y temblor fetal.
Antileucotrienos: Los que utilizan la vía de 5-lipooxigenasa, como el
zileutón, no deben emplearse en el embarazo. Los que bloquean los receptores,
como montelukast, no se asocian con malformaciones fetales cuando se utilizan
en el primer trimestre. No se los recomienda en el embarazo salvo que la
paciente haya tenido respuesta favorable con su uso anterior al embarazo (1).
Omalizumab:
Se ha demostrado que este fármaco
anti-IgE es seguro luego del ensayo Expect. No se aconseja iniciar su
administración en el embarazo por la posibilidad de anafilaxia. Por otro lado,
como su indicación es por kilogramo de peso, las dosis deben ser modificadas
permanentemente y esto lleva a confusión (4).
Anti
IL-5: En pacientes con asma y fenotipo de
eosinofilia, el mepolizumab, el reslizumab y benralizumab están aprobados por
la FDA para el asma severa, pero hay escasa bibliografía en el embarazo y GINA
no las nombra entre el grupo de drogas seguras (2).
Vitamina
D: Pese a que el estudio Vitamin D
Antenatal Asthma Reduction Trial (VDAART) demostró una tendencia de efectos
protectivos en el asma durante los primeros 3 años de vida con la
administración de vitamina D en embarazadas con antecedentes de asma o atopia (5),
estudios más recientes y prolongados (hasta los 6 años de vida) no han
demostrado diferencias en el asma infantil con la administración de vitamina D
en el embarazo (6). Un editorial del NEJM acepta que puede
cumplir alguna función en las sibilancias que acompañan las infecciones virales
en la lactancia, pero que la vitamina D no debe utilizarse de rutina en
pacientes con asma embarazadas (7).
Asma en pacientes con enfermedad cardiovascular
El sistema
adrenérgico contiene receptores beta1 y beta2 que coexisten en el corazón en
una relación 3:1. La estimulación de estos receptores con agonistas beta genera
respuestas inotrópicas y cronotrópicas positivas. Por otro lado, los receptores
beta2 predominan en el músculo liso bronquial y vascular, y son un
blanco útil para el tratamiento del asma. El empleo de agonistas beta influye
sobre la frecuencia cardíaca: una dosis de salbutamol aumenta en promedio 9
latidos por minuto (8) y desciende el potasio plasmático 0,36 meq/L. Los
bloqueantes beta resultan útiles para manejar la enfermedad coronaria y la
insuficiencia cardíaca; no obstante, en los pacientes asmáticos deben
utilizarse con precaución. Cuando sólo se contaba con bloqueantes beta no
selectivos, como el propranolol, se contraindicaba su uso en asmáticos. Esta
indicación se mantiene, ya que se ha demostrado que su uso reduce el VEF1 hasta
el 14% y reduce la respuesta a agonistas beta un 23%. La aparición de los
cardioselctivos beta1 como atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol,
acebutolol o esmolol (9) permitió usar bloqueantes beta para el asma. Si
bien una dosis de cardioselectivos reduce hasta un 7% el VEF1, esto no se
refleja en el uso crónico. El carvedilol, que es no selectivo y a la vez
bloqueante alfa, no debe utilizarse en pacientes asmáticos, ya que se han
comprobado exacerbaciones.
El inicio con dosis
bajas de bloqueantes beta no selectivos tiene un riesgo más bajo de
exacerbaciones que si se inicia con dosis moderadas o altas, según la serie
británica de seguimiento de más de 35.000 pacientes con asma y enfermedad
cardiovascular (10). Un metaanálisis que incluyó 24 estudios
aleatorizados halló que el metoprolol, junto al propranolol y el sotalol,
resultó de riesgo para exacerbaciones asmáticas (11). Si bien GINA no se
pronuncia sobre el uso de bloqueantes beta en el asma, otras sociedades se han
expresado sobre este tema. La British Thoracic Society contraindica todo
bloqueante beta, aun las gotas oculares (timolol). El NIH recomienda evitar los
no selectivos y las guías australiana y japonesa se expresan en el mismo
sentido (10).
Asma en pacientes con cirrosis hepática
El problema se
suscita en este grupo de pacientes cuando se requiere el uso de bloqueantes
beta para la profilaxis primaria o secundaria del sangrado por várices
esofágicas.
Los escenarios que el
internista debe conocer son:
1) La
profilaxis primaria con bloqueantes beta no cardioselectivos se indican en
pacientes con várices esofágicas medianas o grandes.
2) La
profilaxis secundaria con bloqueantes beta no cardioselectivos se indican en
pacientes con sangrado previo para evitar el resangrado de várices esofágicas.
3) En várices
gástricas, no hay evidencia clara para el uso de bloqueantes beta no
cardioselectivos en profilaxis primaria.
La profilaxis
secundaria con bloqueantes beta no cardioselectivos se indica en pacientes con
sangrado previo para evitar el resangrado de várices gástricas (12).
El problema en esta
población de hipertensión portal es que no hay posibilidades de usar
cardioselectivos; frente a este escenario, lo recomendable sería: 1) iniciar
tratamiento con dosis bajas orales de propranolol sin interrumpir el
tratamiento con agonistas beta, o 2) utilizar métodos mecánicos (banding)
como única forma de prevención del sangrado (13).
Asma en el adulto mayor con comorbilidades
GINA reconoce el
problema del adulto mayor y lo asocia con una reducción de la función de los
músculos respiratorios y a que los adultos mayores minimizan los síntomas de
asma pues los atribuyen al normal envejecimiento o a las propias
comorbilidades. Por otro lado, las dificultades técnicas con los inhaladores
son mayores en este grupo de pacientes sea por la pérdida de las habilidades o
las dificultades articulares o de la visión (2).
Los costos en el asma
son más altos en los adultos mayores debido a la mayor tasa de
hospitalizaciones. Las complicaciones de los corticoides sistémicos en ellos
son mucho más probables y más severas (cataratas, fragilidad capilar, fracturas
osteoporóticas).
Estos pacientes
suelen estar excluidos de los ensayos clínicos, por lo cual es difícil
establecer la eficacia del tratamiento comparada con otras poblaciones.
Para el manejo del
adulto mayor con asma, se recomienda simplificar la cantidad y dosis de
aerosoles (evitar los múltiples inhaladores), dejar los tratamientos que se
deben cumplir por escrito y revisar estrictamente su uso en cada visita.
Comorbilidades: Las comorbilidades en el asma se han dividido en:
a) pulmonares y b) extrapulmonares (14). Desde el punto de vista anatómico y funcional,
parece más lógico que las pulmonares se denominaran “del aparato respiratorio”,
ya que incluyen varias entidades que no se localizan en el parénquima pulmonar.
Dentro de las
llamadas pulmonares, por su frecuencia e importancia, debe investigarse
la apnea obstructiva del sueño (especialmente en el paciente obeso), la
rinosinusitis, los pólipos nasales, la disfunción cordal y la coexistencia de
bronquiectasias. Cabe destacar la relación entre pólipos nasales, rinosinusitis
crónica y la exacerbación del asma por la aspirina. Esto se debe alertar en los
pacientes que presentan a su vez enfermedad cardiovascular y se les indica
aspirina.
Respecto de las extrapulmonares,
debemos mencionar la compleja relación entre asma y la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (RGE). Hay una relación directa entre la severidad del asma y
el RGE, que llega a presentarse hasta en más de la mitad de los casos de asma
severa, y mucho menos ante asma leve o moderada. El RGE puede generar
exacerbaciones más frecuentes (a través de fenómenos de broncoconstricción
inducidos por vía vagal y microaspiraciones de ácido a la vía aérea). Por otro
lado, el RGE puede inducir laringitis química y disfunción cordal, y el
tratamiento esteroideo puede empeorar el RGE.
Sin embargo, la
relación asma/RGE no es lineal y tratar el RGE no es sinónimo de mejoría del
asma; pero se ha afirmado que el tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) puede reducir la tasa de exacerbaciones, por lo que en todo
paciente con asma severa y especialmente nocturno debe realizarse detección
sistemática de RGE.
No se recomienda el
tratamiento empírico con IBP anti-RGE en los pacientes con asma y RGE silente (15).
La obesidad y el
sobrepeso se observa hasta en el 50% de los casos de asma (16). Esta comorbilidad
tiene la característica particular de ser más resistente al tratamiento
esteroideo (tal vez modulado por mediadores inflamatorios como leptina y
adiponectina), y algo más de respuesta a inhibidores de leucotrienos. Por lo
tanto, se recomienda altamente a los pacientes asmáticos que bajen de peso a
través de dieta y ejercicio (17).
Las enfermedades
cardiovasculares son más frecuentes y precoces en los pacientes asmáticos que
reciben esteroides.
A su vez, el uso de
esteroides sistémicos aumenta el riesgo de diabetes, dislipemia, osteoporosis y
fracturas en esta población.
Síntesis: Los 10 puntos salientes
1) La
incidencia de asma en el embarazo ha aumentado en la última década. Las
exacerbaciones son más frecuentes en el segundo trimestre.
2) En la
embarazada con asma se observan más complicaciones maternas, pero también
fetales, por lo que GINA recomienda un control mensual.
3) Tanto los
corticoides inhalados como los agonistas beta 2 de acción prolongada (LABA) son
drogas seguras y reducen las exacerbaciones.
4) El uso de
vitamina D en la embarazada con asma o atopia no reduce el asma infantil en
seguimientos hasta los 6 años.
5) En
cardiópatas que requieren bloqueantes beta, deben ser utilizados
preferentemente los B1 selectivos (cardioselectivos).
6) En
pacientes con várices esofágicas, donde los bloqueantes beta cardioselectivos
NO son de utilidad, debe evaluarse el riesgo de usar propranolol o carvedilol
y, de ser necesarios, comenzar con dosis muy bajas.
7) En el
adulto mayor con asma, debe simplificarse el tratamiento por la pérdida de
habilidades visuales, articulares o cognitivas.
8) Las
complicaciones de los corticoides sistémicos en esta población son más
probables y más severas.
9) Deben
valorarse las comorbilidades respiratorias y las extrapulmonares.
10) El RGE se
presenta hasta en el 50% de los casos de asma severa; el control del RGE
disminuye la tasa de exacerbaciones de asma.
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