MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA LEVE Y MODERADA
OUTPATIENT
MANAGEMENT OF MILD AND MODERATE ASTHMA
Ana María Stok,1 Ramón
Ángel Rojas2
1 Directora médica de Investigaciones en Patologías Respiratorias,
Tucumán. Docente de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán.
Especialista en Neumonología.
2 Director médico de
Investigaciones en Patologías Respiratorias, Tucumán. Docente de la Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Tucumán. Especialista en Neumonología.
CONTACTO PARA CORRESPONDENCIA
Correo
electrónico: Dra. Ana María Stok, ipr_ana@yahoo.com.ar;
Dr. Ramón Ángel Rojas, ipr_ramon@yahoo.com.ar
Los autores manifiestan no poseer conflictos de intereses.
Resumen
La
categorización de la gravedad del asma se basa en la frecuencia de la aparición
de los síntomas, la limitación de las actividades habituales, la cantidad de
exacerbaciones y la limitación funcional respiratoria. En el asma leve y
moderada, esta categorización nos orienta para iniciar el tratamiento y
posteriormente para evaluar el seguimiento y la corrección del tratamiento
instituido. Se estima que el asma leve representa entre el 50% y el 80% de los
pacientes con asma atendidos en la atención primaria, la gran mayoría de los
cuales son tratados sólo con agonistas beta 2 de acción corta (SABA, su sigla
en inglés). Como esta población no está exenta de exacerbaciones, el 30-52% de
las exacerbaciones que requirieron atención de urgencia ocurrió en pacientes
que en los tres meses previos habían tenido síntomas menos de tres veces a la
semana o que se disparaban sólo con ejercicio. La introducción de cambios en la
Global Initiative for Asthma (GINA) desde 2019 a la fecha permitieron adoptar
una nueva mirada del asma leve, por la cual ya no se recomienda el uso de SABA
como monoterapia, porque puede enmascarar, subestimar y empeorar la inflamación
en ausencia del tratamiento con corticoides inhalados, a los que el paciente
con asma leve suele tener poca adherencia. Estudios recientes demuestran que un
tercio de los pacientes con asma suelen utilizar tres cánisters o más de SABA
por año, y esto se asocia a mayor riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones
por asma.
Palabras clave. Asma leve, asma moderada, exacerbaciones,
corticoides inhalados, SABA.
Abstract
The categorization of asthma severity is
based on the frequency of the onset of symptoms, limitation to usual
activities, number of exacerbations, and respiratory functional limitation. In
the case of mild and moderate asthma, this categorization guides us to starting
the treatment and subsequently evaluating the follow-up and correction of the
treatment in place. It is estimated that mild asthma represents between 50 to
80% of patients with asthma treated in primary care, the vast majority of whom
are treated only with short-acting beta 2 agonists (SABA). Since this
population is not exempt from exacerbations, 30-52% of exacerbations requiring
emergency care occurred in patients who, in the previous three months, had had
symptoms less than three times a week or triggered by themselves with exercise.
The introduction of changes in Global Initiative for Asthma (GINA) from 2019 to
date has allowed us to adopt a new view of mild asthma treatment, where the use
of SABA as monotherapy is no longer recommended, because it can mask,
underestimate, and worsen inflammation in absence of treatment with inhaled
corticosteroids, to which patients with mild asthma usually have little
adherence. Recent studies show that a third of patients with asthma use three
canisters of SABA or more a year, and this is associated with a higher risk of
asthma exacerbations and hospitalizations.
Key words. Mild asthma, moderate asthma, exacerbations, inhaled
corticosteroids, SABA.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/jxs3ejcut
El asma es una
enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, que se expresa por síntomas
como dificultad respiratoria, opresión torácica, sibilancias y tos, los cuales
se manifiestan con gran variabilidad tanto en frecuencia como en intensidad.
La categorización de
la gravedad del asma está basada en la frecuencia de sus síntomas
característicos, la limitación en las actividades habituales, las
exacerbaciones y la limitación en la función respiratoria.
Esta categorización
suele variar en el tiempo, es plástica y debe ser evaluada antes, durante y
después del tratamiento.
Los ataques de asma
pueden ocurrir en cualquier categoría de gravedad. En el caso específico del
asma leve y moderada, la gravedad orienta el inicio del tratamiento, el
seguimiento del nivel de control del asma y las correcciones necesarias y
oportunas al tratamiento controlador.
Globalmente,
se estima que entre el 50% y el 80% de los pacientes asmáticos categorizados
como leves son atendidos por médicos en el primer nivel de atención de la
salud, escenario donde con frecuencia reciben como único tratamiento un
agonista β2 adrenérgico de acción corta (SABA, su sigla en inglés) según
necesidad, desconociendo o subestimando el hecho de que esta población de
pacientes también está en riesgo de ataques de asma.
Así, entre el 30% y
52% de las exacerbaciones que requirieron atención de urgencia ocurrieron en
pacientes con asma leve (1).
Desde 2019 a la
fecha, la Global Initiative for Asthma (GINA) introdujo cambios focalizados en
el asma leve y su control, y descarta como recomendación el uso de un SABA como
monoterapia a demanda (PRN), con la evidencia de que este tipo de indicación
podría minimizar, enmascarar o subestimar los síntomas, perpetuar la
inflamación bronquial de base y predisponer a desenlaces agudos no deseados,
toda vez que retarda o desplaza el uso de corticoides inhalados, para
garantizar un óptimo control y una correcta adherencia al tratamiento
antiinflamatorio (2).
Estudios recientes
demostraron que la utilización de ≥3 dispositivos inhaladores por año de SABA
se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones y visitas a la sala de
emergencias (3).
Los pasos adecuados
por seguir son:
A) Diagnóstico de asma → nivel de gravedad
Establecer y/o
confirmar el diagnóstico correcto y oportuno del asma es el primer paso para
garantizar un control óptimo de su evolución, para lo cual es imprescindible:
- conocer y
reconocer las características que definen el asma;
- descartar
de entrada otras patologías confundidoras.
Confirmado el
diagnóstico, debemos identificar los parámetros que nos permitan dimensionar el
nivel de gravedad del asma, de utilidad para decidir el tratamiento en la
evaluación inicial del paciente, adaptándolo luego al nivel de gravedad y al
grado de control del asma.
La figura 1 grafica
una manera de categorizar el nivel de gravedad (4).
Figura 1. Adaptado
de GEMA 5.0.
La figura 2 grafica
la manera de categorizar la gravedad; GEMA 5.0 (adaptada de GEMA 5.0).
Figura 2.
Esta clasificación
basada en el nivel de gravedad tiene las siguientes debilidades y fortalezas:
- no
dimensiona la capacidad de respuesta al tratamiento;
- es de
utilidad en la evaluación inicial del paciente;
- es
recomendable para la inclusión de pacientes en los ensayos clínicos.
B) Tratamiento → etapa inicial
Apenas confirmado el
diagnóstico de asma, se debe plantear e iniciar el tratamiento con corticoides
inhalados (CI) con el objetivo de conseguir un control óptimo lo más pronto
posible, ya que:
a) los
pacientes, aun con asma leve, suelen tener exacerbaciones (5);
b) los CI en
dosis bajas reducen notablemente las hospitalizaciones y la mortalidad por
asma;
c) los CI en
dosis bajas son muy efectivos para prevenir exacerbaciones severas, reducir los
síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir la broncoconstricción inducida
por el ejercicio, incluso en pacientes con asma leve;
d) el
tratamiento temprano con bajas dosis de CIS conduce a una mejor función
pulmonar que si los síntomas han estado presentes por más de 2-4 años;
e) los
pacientes sin tratamiento con CI con exacerbación severa tienen como
consecuencia a largo plazo una función pulmonar menor respecto de la de
aquellos pacientes que iniciaron un tratamiento previo con CI (6-8).
Recomendaciones oportunas antes de indicar e iniciar un
tratamiento controlador
a) Registrar
los datos que respaldan y/o confirman el diagnóstico de asma.
b) Documentar
el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo.
c) Evaluar la
función pulmonar toda vez que sea posible.
d) Seleccionar
el dispositivo inhalador más conveniente/apropiado para el paciente.
e) Capacitar
al paciente en el uso correcto de su inhalador, y luego corroborar el
cumplimiento de la técnica apropiada.
f) Programar
una visita de seguimiento.
g) Conocer las
propuestas de tratamiento de las guías de asma y la correlación entre la
gravedad y el control expresada en pasos de tratamiento.
Para clarificar la
recomendación g), diseñamos una figura que permita identificar, con mayor
facilidad, la correlación entre los diferentes pasos de tratamiento que GINA
propone en 2021 y la clasificación clínica de gravedad del asma, ya propuesta
por GINA en años previos (Fig. 3).
Figura 3. Así GINA actualmente
incluye en los pasos 1 y 2 el asma leve, en el paso 3 el asma moderada y en los
pasos 5 y 6 el asma grave.
Inicio del tratamiento
En 2021, GINA propone
dos opciones de tratamiento referenciadas como vías de tratamiento
basadas en la elección de la terapia de rescate (Fig. 4).
Figura 4. Inicio
del tratamiento en adultos y adolescentes (adaptada de GINA 2021).
Vía 1: dosis bajas de CIS/formoterol como terapia de rescate
Esta es la primera
opción recomendada por GINA debido a la evidencia de disminución del riesgo de
exacerbaciones severas en comparación con el uso de un SABA como terapia de
rescate, con control similar de síntomas y función pulmonar.
Vía 2: SABA como terapia de rescate
Es una opción
alternativa si la opción 1 no es posible o si no es de preferencia para un
paciente que, con su tratamiento controlador actual, no presenta
exacerbaciones.
Antes de considerar
un régimen con un SABA como terapia de rescate, el clínico debe evaluar y comprobar
que el paciente cumpla en tiempo y forma con su medicación controladora; de lo
contrario, se expondría a los riesgos de una monoterapia con un SABA.
Para la mayoría de
los pacientes con asma, el tratamiento controlador puede iniciarse ya sea con
una combinación de ICS-formoterol en dosis bajas según necesidad y en el caso
de que este tipo de combinación no esté disponible se optaría por un CI en dosis
bajas cada vez que el paciente deba utilizar un SABA de rescate o con un ICS
diario regular en dosis bajas.
Se puede considerar,
también, iniciar el tratamiento en un paso superior, por ejemplo, ICS en dosis
medias/altas o ICS-LABA en dosis bajas, en el caso de que el paciente presente
síntomas la mayoría de los días o de que se despierte con asma una o más veces
por semana.
Nivel de control del asma y su seguimiento
Luego de seleccionar
e indicar el tratamiento controlador inicial, se deben cumplir pautas de
seguimiento para obtener y mantener un óptimo control del asma:
- revisar y
evaluar la respuesta al tratamiento inicial al cabo de 2-3 meses o según la
urgencia clínica y ajustar el mismo según el nivel de control.
- obtenido
el nivel de control óptimo, es recomendable revisar y evaluar dicho control
cada tres meses para decidir la conveniencia de mantener el tratamiento o
ajustar el mismo a un paso diferente.
- Consultar,
a modo de guía, el cuadro de la figura 4.
Cómo garantizar un manejo y seguimiento
personalizado del asma
Recordar que los
objetivos del tratamiento del asma a largo plazo son: el control de los
síntomas, la reducción de riesgos a futuro, reducción de exacerbaciones, daño
progresivo de las vías respiratorias, desenlaces fatales y efectos secundarios
de la medicación.
Evaluar al paciente → ajustar su tratamiento →
revisar la respuesta al mismo es un ciclo continuo y necesario para el
mejor manejo del asma.
La
evaluación del paciente
asmático y su seguimiento debe ser personalizada, antes, durante y
postratamiento y debe incluir:
- control de
los síntomas
- identificación
de factores de riesgo
- identificación
de comorbilidades
- cómo,
cuándo y cuánto cumple con su medicación controladora
- identificación
de las preferencias y objetivos de los propios pacientes.
Una evaluación
personalizada y seguimiento regular de los pacientes pueden predecir su
respuesta al tratamiento, minimizar el riesgo de resultados de salud
deficientes y reducir la carga de la enfermedad al sistema.
Referencias bibliográficas
1. Kaplan A. The myth of mild: severe exacerbations in
mild asthma: an underappreciated, but preventable problem. Adv Ther
2021;38:1369-81
2. Global Initiative for Asthma Strategy 2021
3. Stanford RH, Shah MB, D’Souza
AO, et al. Short-acting β-agonist use and its ability to predict future
asthma-related outcomes. Ann
Allergy Asthma Immunol 2012;109:403-7
4. GEMA 5.0. Guía
para el manejo del asma. https://www.semg.es/index.php/consensos-guias-y-protocolos/327-gema-5-0-guia-espanola-para-el-manejo-del-asma
5. Dusser D, Montani D, Chanez P, et al. Mild asthma: an expert review
on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy
2007;62:591-604
6. O’Byrne PM, Pedersen S, Lamm CI, et al. Severe exacerbations and
decline in lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19-24
7. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, et al. The inhaled Steroid
Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5 year follow-up:
effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J
Allergy Clin Immunol 2008;121:1167-74
8. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Effect of early vs.
late intervention with inhaled corticosteroids in asthma. Chest
1995;108:1228-34