ASMA: INTRODUCCIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y CONCEPTOS
ASTHMA: PRESENTATION, EPIDEMIOLOGY, AND CONCEPTS
Dr. Silvio Payaslian1
1 Médico especialista en Medicina Interna. Prosecretario de la Sociedad
Argentina de Medicina. Docente adscripto a la Universidad de Buenos Aires.
Director Médico de la Clínica Zabala (Buenos Aires).
CONTACTO PARA CORRESPONDENCIA
Correo
electrónico: payasliansilvio@gmail.com
El autor manifiesta no poseer conflictos de intereses.
Resumen
El
asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por una inflamación crónica de
las vías aéreas que afecta a todos los grupos etarios. Con una prevalencia
global del 4,3%, y una alta morbilidad tanto en niños como en adultos, tiene
gran impacto sobre los sistemas de salud. Mientras que la incidencia global de
la enfermedad sigue aumentando, la tasa de mortalidad ha mostrado un importante
descenso en las últimas décadas. El asma se presenta con una historia de
síntomas respiratorios inespecíficos como tos, disnea, opresión torácica y
sibilancias que varían en el tiempo y en intensidad, más una limitación
variable del flujo aéreo espiratorio. Existen factores de riesgo para la
aparición de la enfermedad que pueden clasificarse en: dependientes del huésped
y dependientes del ambiente. La manera en que estos factores se relacionan es
compleja e interactiva. Existen ciertos patrones demográficos, clínicos y/o
fisiopatológicos que conforman los denominados “fenotipos” de asma. Los más
reconocidos son el asma alérgica, el asma no alérgica, el asma de inicio tardío
o en la adultez, el asma inducida por el ejercicio y el asma con limitación
persistente del flujo aéreo, entre otros.
Palabras clave. Asma, factores de riesgo, fenotipos, prevalencia,
mortalidad.
Abstract
Asthma is a heterogeneous disease
characterized by chronic inflammation of the airways that affects all age groups.
With a global prevalence of 4.3% and high morbidity in both children and
adults, it has a great impact on health systems. While the global incidence of
the disease continues to increase, the mortality rate has shown a significant
decline in recent decades. Asthma presents with a history of nonspecific
respiratory symptoms such as cough, dyspnea, chest tightness, and wheezing that
varies in time and intensity, plus a variable limitation of expiratory airflow.
There are risk factors for the development of the disease that can be
classified as host dependent and environment dependent. The way in which these
factors are related is complex and interactive. There are certain demographic,
clinical and/or pathophysiological patterns that make up the so-called
“phenotypes” of asthma. The most recognized of these phenotypes are allergic
asthma, non-allergic asthma, late-onset or adult asthma, exercise-induced
asthma, and asthma with persistent airflow limitation, among others.
Key words. Asthma, risk factors, phenotypes, prevalence, mortality.
ark caicyT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/6icr8pk6c
Introducción
El asma es una
enfermedad heterogénea que se caracteriza por una inflamación crónica de las
vías aéreas. Se presenta con una historia de síntomas respiratorios
inespecíficos como tos, disnea, opresión torácica y sibilancias que varían en
el tiempo y en la intensidad, más una limitación variable del flujo aéreo
espiratorio (1). La aparición de síntomas a menudo se debe a
factores como el ejercicio, la exposición a alergenos o irritantes y ciertas
infecciones respiratorias virales, entre otros. La enfermedad es producto de
una compleja interacción entre factores que dependen del huésped y otros que
emergen del ambiente.
Epidemiología
El asma es una de las
enfermedades crónicas no transmisibles más comunes en niños y adultos; por lo
tanto, es un problema de salud global, con alrededor de 358 millones de
personas afectadas en todo el planeta (2).
La prevalencia,
gravedad y mortalidad del asma varía alrededor del mundo. Mientras que la
incidencia de la enfermedad sigue aumentando en el orden global, algunos países
industrializados comienzan a mostrar una curva de aplanamiento en su
crecimiento. La prevalencia global es del 4,3%, con una gran variabilidad entre
los distintos países, con un rango que va desde 0,2% (China) hasta 21%
(Australia) (3). Estudios de migración desde países con bajo nivel
de prevalencia de asma hacia países con alta prevalencia muestran que esta
desigualdad inicial se va estrechando hasta casi desaparecer a medida que
perdura la residencia, lo que resalta la importancia de los factores
ambientales en el desarrollo de la enfermedad (4).
La mortalidad global
por asma ha disminuido cerca de un 27% en los últimos 25 años, en gran medida
por el uso masivo de corticoides inhalados, pero existe una gran disparidad en
este indicador entre países ricos y países pobres o en desarrollo. El número
total de fallecidos por asma en el mundo se calcula en alrededor de 400.000/año
(2).
En un estudio
realizado en Argentina entre 2014 y 2015, en adultos de 20 a 44 años de zonas
urbanas, la prevalencia estimada de asma fue del 6,4% (5). Se definió la
enfermedad como la presencia de un ataque de asma en el último año o el uso
actual de medicación para asma. El 62% fueron mujeres.
La mortalidad por
asma en la Argentina, en la población de 5 a 39 años, viene descendiendo
fuertemente en las últimas décadas. En el período 1980-2013 se observó una
caída del 68,8% en el número absoluto de muertes y del 78,7% en la mortalidad
por asma. Esta caída se objetivó durante todo el período y en todos los grupos
etarios. La mortalidad registrada al final del período (2013) fue de 0,12
muertes por 100.000 habitantes (6).
Factores de riesgo
Los factores de
riesgo para la aparición de asma se pueden clasificar en los dependientes del
huésped y los dependientes del ambiente (7). La manera en que
estos factores se relacionan es compleja e interactiva.
Dependientes
del huésped:
- Genéticos:
existe un componente genético complejo en el asma. Estudios actuales muestran
que podrían ser múltiples los genes que intervienen en la aparición de la
enfermedad (8). De la misma manera que existe esta predisposición
genética al asma, se han identificado genes que se relacionan con la respuesta
al tratamiento farmacológico, como el de los agonistas β2 adrenérgicos (9),
los corticoides (10) y los inhibidores de los leucotrienos (11).
- Obesidad:
se ha observado un aumento de la incidencia y prevalencia de asma en personas
con obesidad (índice de masa corporal mayor o igual a 30), especialmente en
mujeres (12,13). La obesidad de la mujer gestante se relaciona
también con mayor riesgo de asma de su descendencia (14).
- Género: en
la infancia la prevalencia de asma es mayor en los niños que en las niñas (15);
sin embargo, la prevalencia global es alrededor del 20% más alta en mujeres que
en varones, lo que indica un aumento importante de la incidencia en las mujeres
a partir de la pubertad (16).
- Nacimiento
pretérmino o con bajo peso: estas condiciones son un factor de riesgo
reconocido para el asma infantil (17).
- Depresión:
el trastorno depresivo conlleva un riesgo de asma del adulto 43% más alto,
aunque no puede definirse ninguna relación causal entre ambas patologías (18).
Dependientes
del ambiente:
- Exposición
a alergenos dentro y fuera del hogar: si bien diversos alergenos (ácaros, caspa
de animales con pelos, moho, polen, etc.) son determinantes frecuentes de las
exacerbaciones del asma, su asociación con la enfermedad no es tan clara. En
este sentido, la exposición temprana a perros en el hogar puede proteger contra
el asma y las alergias, pero la exposición a los alergenos de perros y gatos en
individuos ya sensibilizados causan exacerbaciones de la enfermedad (19).
Aproximadamente el 25-65% de los niños con asma persistente están
sensibilizados a estos alergenos (20,21).
- Exposición
laboral: el asma es la enfermedad ocupacional respiratoria más frecuente en
países desarrollados y cerca del 15% del asma del adulto se explica por la
exposición laboral (22). Se han relacionado más de 300 sustancias con el
asma ocupacional. Dentro de los trabajos de riesgo se encuentran los panaderos,
peluqueros, granjeros, pintores, trabajadores de laboratorios de animales,
trabajadores de limpieza y los plásticos (23). El asma
ocupacional está mediada inmunológicamente (por IgE y por células) y pueden
pasar meses o años entre el inicio de la exposición y la aparición de los
síntomas.
- Polución
ambiental: la exposición a polución ambiental aumenta el riesgo de asma y la
frecuencia de los ataques en niños y en adultos (24).
- Virus
respiratorios: en la primera infancia la presencia de sibilancias durante
infecciones respiratorias virales (particularmente virus sincicial respiratorio
y rinovirus) es un importante predictor del asma; sin embargo, no está clara la
relación de causalidad entre estos dos cuadros (25-28).
- Exposición
al microbioma: el conjunto de microorganismos propios del huésped más aquellos
que estén en el ambiente conforman el microbioma. Varios estudios analizan la
relación entre la conformación y la interacción de este microbioma con el
huésped y el riesgo de asma: algunos han encontrado una relación protectiva
entre la exposición temprana a múltiples microbios en ámbitos rurales o urbanos
donde habitan mascotas o animales no domésticos y el asma atópico (29,30).
- Exposición
al humo de tabaco: tanto la exposición prenatal al tabaco como la de segunda
mano durante la niñez genera un incremento claro del riesgo de asma (31).
El adulto con asma establecido que consume tabaco de forma activa o pasiva
también presenta una declinación más rápida de la función pulmonar (32)
y una menor chance de controlar bien el asma (33-35).
- Alimentación:
existe cierta evidencia de que el consumo de alimentos alergénicos (maní,
nueces, leche, pescado) durante el embarazo podría tener un efecto protector
contra el asma en la descendencia (36-38). La lactancia materna es otro factor protector
contra el asma en comparación con la lactancia a base de fórmulas o de leche de
vaca (39).
- Estrés
psicosocial: ha surgido evidencia creciente durante la última década de que el
estrés prenatal y a edades tempranas de la vida se correlaciona con un mayor
riesgo de asma y otros problemas respiratorios en la niñez (40,41).
- Pobreza:
existe creciente evidencia sobre la asociación entre pobreza (tantos en países
desarrollados como en desarrollo) y el desarrollo de asma. Stern y
colaboradores describen, en una revisión narrativa reciente, condiciones
sociales, económicas y raciales, dentro de las que se encuentra la pobreza,
asociadas a un mayor riesgo de asma y a un peor pronóstico (42).
- Vitamina
D: existe cada vez más interés por el rol de la vitamina D en el asma por su
posible efecto antiinflamatorio y de evitación de la remodelación bronquial.
Una revisión sistemática mostró que el suplemento de vitamina D durante el
embarazo podría asociarse con una disminución de la aparición de asma en la
descendencia (43); sin embargo, los ensayos aleatorizados realizados
con el objetivo de confirmar esta observación no han podido demostrar ese
efecto de manera concluyente (44-46).
Fenotipos
Ciertos patrones
demográficos, clínicos y/o fisiopatológicos conforman los denominados
“fenotipos” de asma (47). Si bien estos fenotipos algunas veces pueden ser
caracterizables de una manera más o menos clara en el momento del diagnóstico,
en otros pacientes hay patrones que se superponen y no permiten un encuadre
bien definido. De cualquier modo, los fenotipos de asma no tienen estricta
correlación con procesos patológicos específicos ni con respuestas al
tratamiento bien definidas. El asma severa también ha sido agrupada en ciertos
patrones fenotípicos o clusters (48), pero ha sido
escaso el rédito clínico de esta caracterización.
Los fenotipos de asma
mejor caracterizados son:
- Asma
alérgica: es la forma más frecuente y fácilmente reconocible. Los enfermos
suelen presentar eczema, rinitis alérgica, alergia a drogas o a ciertos
alimentos. También es frecuente observar antecedentes familiares de asma o
alergia. El paciente suele presentar niveles elevados de IgE y el esputo
muestra importante inflamación en general eosinofílica. Estos pacientes suelen
responder bien a los corticoides inhalados.
- Asma no
alérgica: estos pacientes habitualmente no tienen historia clara de alergia y
la enfermedad suele desarrollarse en el curso de una infección respiratoria.
Los niños con asma no alérgica tienen mayor tasa de resolución hacia la
adolescencia que los niños con asma alérgica. El esputo muestra menor carga
inflamatoria, que puede ser neutrofílica, eosinofílica o paucicelular. Estos
pacientes suelen no responder bien a los corticoides inhalados.
- Asma de
inicio tardío o en la adultez: se considera este fenotipo cuando el diagnóstico
de la enfermedad se hace luego de los 12 años y antes de los 65 años. Es más
frecuente en mujeres y tiende a ser un asma no alérgica, más severa y con
declinación más marcada de la función pulmonar. No suele responder bien a los
corticoides inhalados. Dentro de este fenotipo se suele diferenciar:
- el asma con
obesidad,
- el asma en
fumadores,
- el asma
ocupacional.
- Asma
inducida por ejercicio: se manifiesta con crisis de broncoespasmo
desencadenadas por la actividad física, el aire frío, o el agua clorada de las
piletas de natación.
- Asma con
limitación persistente del flujo aéreo: son pacientes con asma de larga data
que tienden a presentar una limitación fija o poco reversible del flujo aéreo.
El fenómeno del remodelamiento de la pared bronquial podría tener un rol
importante en su patogénesis.
Evolución de la enfermedad
El asma es una
enfermedad crónica con intermitencias en la aparición de síntomas y en la cual
algunos pacientes presentan remisión espontánea en algún momento de su vida. Un
estudio longitudinal mostró que de los asmáticos de diagnóstico reciente, el
16% presentó remisión completa de la enfermedad (sin síntomas ni necesidad de
medicación para el asma en un año) durante los primeros cinco años de
seguimiento (49). La mayoría de los niños que presentan sibilancias
durante su primera infancia dejarán de hacerlo entrada la adolescencia, y sólo
un tercio presentará asma en la edad adulta (50). Los niños con asma
más severa tienen más chance de limitación persistente en el flujo aéreo, con
tasas de declinación de la función pulmonar más marcadas (51). El 5% de la
población asmática presentará criterios de asma grave en algún momento de su
evolución (52).
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