PARACOCCIDIOIDOMICOSIS:
UNA PRESENTACIÓN ATÍPICA
PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS:
AN ATYPICAL PESENTATION
Celso Velázquez G,1 Pablo Lovera G2
1 Médico en el
Hospital Regional de Ciudad del Este, Ciudad del Este, Paraguay.
2 Jefe del servicio de Clínica Médica del Hospital Regional de Ciudad
del Este.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Celso
Velázquez G. Correo electrónico: celvego09@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
La
paracoccidioidomicosis (PCM) es causada por un hongo dimorfo. Es la micosis
sistémica más prevalente en América del Sur. Afecta a adultos de mediana edad y
varones involucrados en las actividades rurales. Se presenta el caso de un
varón de 35 años, de profesión albañil, que acude a urgencias y se queja por
tener un decaimiento del estado general de aproximadamente siete semanas de
evolución e inapetencia, además de presentar tos asociada a alimentación.
Después de un examen exhaustivo y con la ayuda de métodos auxiliares de
diagnóstico, se descubre que el causante de la afección es el Paracoccidioides
brasiliensis, que se complica debido a una fístula traqueoesofágica e
infecciones pulmonares.
Palabras clave. Paracoccidioidomicosis,
micosis, fistula traqueoesofágica.
Abstract
Paracoccidioidomycosis
(PCM) is caused by a dimorphic fungus. It is the most prevalent systemic
mycosis in South America. It affects middle-aged adults and males involved in
rural activities. We present the case of a 35-year-old male, mason, who went to
the emergency room complaining of a general condition decay with,
approximately, seven weeks of evolution and inappetence, presenting also cough
associated with feeding. After a thorough examination and with the help of
auxiliary diagnostic methods, it is discovered that the cause of the
involvement is Paracoccidioides
brasiliensis complicated with
tracheoesophageal fistula and lung infections.
Key words. Paracoccidioidomycosis, mycosis, tracheoesophageal fistula.
ARK CAICYT: http://www.revistasam.com.ar/index.php/RAM/article/view/691
Introducción
La
paracoccidioidomicosis (PCM) es causada por un hongo dimorfo que en la
actualidad se clasifica en cinco especies filogenéticas: Paracoccidioides
brasiliensis (S1, PS2, PS3, PS4) y Paracoccidioides lutzii. Es la
micosis sistémica más prevalente en América del Sur. Generalmente afecta a
adultos de mediana edad, en su mayoría varones, involucrados en actividades
rurales (1,2).
Es una enfermedad que
infecta al hombre a través de la inhalación de estructuras filamentosas del
hongo que contienen conidios infectantes, que primariamente producen
infecciones pulmones para luego expandirse a otros órganos. También produce
lesiones del tracto respiratorio superior, como ulceraciones, lesiones
laríngeas extensas y difusas, además de una afectación pulmonar intersticial (1-3).
En
Paraguay se la considera una enfermedad endémica. Afecta en un 90% en la
mediana edad y es más frecuente en el sexo masculino en un 96%. La alta
prevalencia en el sexo masculino se debe no sólo a la relación que existe entre
la actividad laboral y la enfermedad, sino también al efecto protector de los
estrógenos en el sexo femenino (4).
Las
presentaciones clínicas más frecuentes se encontraron en las zonas mucocutánea
y pulmonar, que representaron alrededor del 70% de los casos. Otros órganos
afectados podrían ser el ganglionar, cerebral, óseo y el ocular (5). Se han reportado casos de complicaciones con
la fístula traqueoesofágica que son muy poco frecuentes pero que requieren un
manejo multidisciplinario por su alta morbilidad y, probablemente, por su alta
mortalidad; de ahí su importancia (6).
El
diagnóstico se confirma por la observación de la levadura multibrotante
birrefringente mediante el examen microscópico directo de fluidos biológicos
del esputo, en general, secreciones broncopulmonares o mediante un examen
histopatológico de la piel y de las biopsias de diversos tejidos, además del
aislamiento en cultivos (4). El uso de la taxonomía molecular para identificar
especies recientemente divergentes ha transformado el estudio de la especiación
en hongos. Se ha planteado la hipótesis de que el hongo patógeno Paracoccidioides
spp está compuesto por cinco especies filogenéticas, cuatro de las cuales
componen el complejo de especies brasiliensis (3).
En
la actualidad, el tratamiento de elección utilizado son los azoles,
específicamente el itraconazol, los cuales presentan entre el 88 y el 100% de
cura, con 200 mg por día de seis a nueve meses en los casos leves y de 12 a 18
meses en los casos más severos. Otra alternativa terapéutica es la
trimetoprima/sulfametoxazol, que ha mostrado resultados de 70% de cura y 30% de
recaídas. En cuanto a la anfotericina B, esta tiene 60% de curación y efectos
cardiovasculares y renales de consideración, por lo que es la droga de elección
sólo en los casos severos (7).
Caso clínico
Se
presenta el caso de un varón de 35 años, de profesión albañil, que acudió al servicio
de urgencias y se queja por tener decaimiento del estado general de
aproximadamente siete semanas de evolución e inapetencia, además de presentar
tos asociada a la alimentación. El cuadro está acompañado de una sensación
febril no graduada, al comienzo aislada y luego continua. El paciente presenta
tos con una expectoración amarillenta de cantidad moderada, con estrías de
sangre y dificultad respiratoria de forma progresiva. Antes de su consulta,
recibió un tratamiento con amoxicilina/sulbactam y azitromicina, sin mejoría.
Presenta una pérdida de peso de alrededor de 10 kg. Reporta, como antecedentes
mórbidos, ser un tabaquista de 35 paquetes por año y etilista de 300 gramos al
día. Niega hacer uso de sustancias ilícitas y nexos con tuberculosis. En el
examen físico de la admisión estaba en condiciones generales regulares, lúcido,
taquicárdico, hemodinámicamente estable, disneico con una tendencia a la
desaturación, caquéctico, con febrícula y presentó un relleno capilar mayor a 2
segundos. El examen pulmonar reveló un tórax simétrico con ronquidos y
estertores en bases, que predominan en el pulmón izquierdo. El resto del examen
físico no mostró alteraciones patológicas.
Las pruebas de
laboratorio del ingreso mostraron: hemoglobina: 13,5 g/dl; hematocrito: 41,6%;
leucocitos: 19.330 ul; neutrófilos: 93%; linfocitos: 4%; glucemia: 132 mg/dl;
sodio: 130 mEq/l; pH: 7,38; PCO2: 37,8 mmol/l; HCO3: 22,5 mmol/l; lactato 2,1 mmol/l, reactante de fase aguda alterada.
La serología del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y la de la sífilis
(VDRL) fueron negativas; el hisopado para detectar el virus SARS CoV-2 fue
positivo mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo
real (RT-PCR, su sigla en inglés), sin imágenes en vidrio esmerilado, por lo
que se consideró una infección leve por coronavirus. La tomografía
computarizada de tórax mostró una lesión comunicante traqueoesofágica. En el
parénquima pulmonar se vieron múltiples cavidades con paredes engrosadas
bilaterales de diferentes tamaños que se distribuyen en ambas bases y campos
medios.
Después del
diagnóstico de la fístula comunicante traqueoesofágica, se solicitó una
endoscopia digestiva alta (EDA) para aclarar su naturaleza etiológica (Fig. 1).
Figura 1.
En la EDA, a 15
centímetros de la arcada dentaria superior (ADS), se evidencia una lesión
excavada que compromete el esófago superior y la faringe, con una bifurcación
al esófago distal y las vías aéreas. La lesión presenta una mucosa irregular
con áreas de fibrina, por lo que se realiza una biopsia. La mucosa del resto
del esófago fue de aspecto normal en el tercio medio y distal. No se realizó
una broncoscopia debido a las limitaciones de los recursos. El estudio
histopatológico del esófago reveló un proceso inflamatorio agudo y crónico
granulomatoso con células gigantes multinucleadas y la presencia de numerosos
esporos micóticos compatibles con la paracoccidioidomicosis. Debido a la
extensión de la lesión, la gravedad del caso y el estado séptico, inicialmente
se optó por cubrir con piperacilina/tazobactan asociado a vancomicina y
anfotericina B. Sin embargo, debido a la evolución estacionaria, la
persistencia de la fiebre y el retorno del cultivo del esputo positivo para Pseudomona
aeruginosa, se rota de piperacilina/tazobactan a meropenem. Debido a la
buena evolución clínica del paciente, a los 21 días se suspende la anfotericina
B y se continúa con itraconazol, se presenta el alta médica y se traslada al
paciente a otro servicio para la resolución quirúrgica de la fístula.
Discusión
La
PCM es la infección fúngica sistémica más frecuente en América Latina (1,2). Es una infección no contagiosa adquirida a través
de la inhalación (1).
El agente etiológico es el hongo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis
y tiene predominio en zonas rurales. Se considera a Paraguay como una zona
endémica. Las regiones sur, sureste y medio oeste de Brasil son las áreas con
mayor prevalencia de la enfermedad. La presentación de forma crónica es la más
frecuente, se da en alrededor del 90% de los casos y se presenta principalmente
en varones de edad mediana, en una proporción de hasta 15:1 entre hombres y
mujeres. El estrógeno parece proporcionar un efecto protector en las mujeres.
La enfermedad progresa lentamente, en silencio y pueden pasar años antes del
diagnóstico (1). Las manifestaciones
pulmonares y mucocutánea se presentan en el 90% de los pacientes. Entre los
diagnósticos diferenciales de la PCM pulmonar, se destacan la tuberculosis (que
se puede asociar en 5-15% de los casos) (8), la sarcoidosis, las neoplasias, la
histoplasmosis y neumocistosis (1,5).
La
afectación del tracto digestivo por la paracoccidioidomicosis se ha descrito
desde las primeras autopsias reportadas. Martínez y colaboradores realizaron un
estudio para evaluar las lesiones del esófago, estómago y duodeno a través de
la EDA en una población de 30 pacientes con la enfermedad en actividad. El
examen histopatológico del tejido biopsiado no mostró lesiones específicas del
esófago y estómago, algo que confirma la rareza de la participación de estos
órganos. Sin embargo, el Paracoccidioides brasiliensis se observó en
tres casos de lesiones duodenales (10).
En otro estudio
realizado por Sales y colaboradores, se llevaron a cabo broncoscopias en 20
pacientes con paracoccidioidomicosis y el 75% de los pacientes tenía
traqueobronquitis (11). El Paracoccidioides brasiliensis es
sensible a la mayoría de los antifúngicos sistémicos disponibles.
En
este caso clínico, el tratamiento instaurado inicial fue con anfotericina B
debido a gravedad del cuadro y se lo reemplazó después por itraconazol debido a
la mejoría, que es una opción para casos leves y moderados (1,3,7). En general, los tratamientos son largos y su
duración depende de la evolución clínica, radiológica e inmunológica (1). Destacamos que la curación de los pacientes
con PCM no estará completa, por lo que requerirá de manejo y tratamiento
multidisciplinario entre clínicos, gastroenterólogos, neumólogos e
imagenólogos. Los pacientes están en riesgo de tener una reactivación tardía,
por lo que se utiliza el término “cura aparente o cura clínica”. Después de la
interrupción del tratamiento, deben hacer un seguimiento en la consulta externa
una vez al año (1).
Conclusión
La paracoccidioidomicosis
es una enfermedad micótica endémica en Paraguay; por lo tanto, en la evaluación
de una persona que se encuentra asentada allí, se deberá pensar en esta
patología para los pacientes con alteraciones pulmonares de presentación crónica
y atípica, además de alteraciones gastrointestinales superiores sin causas
explicables, ya que las afecciones respiratorias y gastrointestinales
concomitantes no son frecuentes. Además del manejo multidisciplinario y
tratamiento prolongado, el paciente requerirá un diagnóstico oportuno y certero
para mejorar la morbilidad y disminuir la mortalidad por esta patología.
Referencias bibliográficas
1. Teixeira M, Theodoro R, Vega G, et al. Paracoccidioides species complex: ecology, phylogeny,
sexual reproduction, and virulence. PLoS Pathog 2014;10(10):e1004397
2. Canteros C. Paracoccidioidomycosis: chronicle of a
neglected disease. Medicina (B Aires) 2018;78(3):180-4
3. Turissini D, Gomez O, Teixeira M, et al. Species
boundaries in the human pathogen Paracoccidioides. Fungal Genet Biol
2017;106:9-25
4. Martinez R. Paracoccidioidomycosis: the dimension of
the problem of a neglected disease. Rev Soc Bras Med Trop
2010;43(4):480
5. Araujo P, Aguilar G, Arce Ny col.
Paracoccidioidomicosis detectados en el período 2004-2013 en el Laboratorio
Central de Salud Pública de Asunción – Paraguay. Rev. Nac. (Itauguá)
2016;8(2):62-71
6. Tracogna M, Fernández S, Gariboglio M y col.
Características clínicas y epidemiológicas de pacientes con
paracoccidioidomicosis diagnosticados en un hospital de Resistencia, Chaco. Rev
Argent Microbiol 2019;51:144-7
7. Nogueira A, Dantas D, Soriano F, et al. Fístula
traqueoesofágica associada a paracoccidioidomicose. Autops Case Rep
[Internet] 2011;1(3):31-8
8. Dawaher J, Colella M, Olaizola C y col.
Paracoccidioidomicosis: clínica, epidemiología y tratamiento. Kasmera
2012;40(2):160-71
9. Mandel G, Bennett J, Dolin R. Principles and
practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone Elsevier; 2010. V. 2; p. 3357-63
10. Martinez R, Modena J, Barbieri J, el al. Avaliação endoscópica do compromentimento do
esôfago, estomago e duodeno na paracoccidiodomicose humana. Arq
Gastroenterol 1986;23(1):21-5
11. Sales L, Manco J, Martinez R. Achados de
broncoscopia em pacientes com formas polares da paracccidiodomicose. Rev Par
Med 2001;15(4):7-11