COMPORTAMIENTO
DE LA CANDIDEMIA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE UN HOSPITAL DE
COLOMBIA DURANTE 2015 Y 2016
CANDIDEMIA AT AN INTENSIVE CARE UNIT OF A HOSPITAL IN
COLOMBIA, 2015 AND 2016
Carlos
Alfredo Pedroza Mosquera,1 Liseth
Lorena Quintero Herrera,2 Jhon Alejandro Rico Gallego,3 Karen Melissa Ordoñez Díaz,4 David
Esteban Arias Mira5
1 Especialista en
medicina crítica y cuidados intensivos en la Universidad Tecnológica de
Pereira. Pereira, Risaralda, Colombia.
2 Médico general en la Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira,
Risaralda, Colombia.
3 Médico general en la Universidad Tecnológica de Pereira. La Virginia,
Risaralda, Colombia.
4 Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario San
Jorge de Pereira. Docente del posgrado en medicina crítica y cuidados
intensivos en la Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Risaralda,
Colombia.
5 Médico general en la Unidad de Cuidados Intensivos de la IPS
Universitaria, Medellín, Colombia.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
David
Esteban Arias Mira. Avenida 40#51-110
Medellín, Colombia. Tel. móvil: +573206534649. Correo electrónico: mdavidarias@hotmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos
de intereses.
Resumen
Introducción. Las
infecciones por hongos son cada vez más frecuentes y, en particular, la especie
más comúnmente reportada es Candida. Se la asocia a una mayor
morbimortalidad, una mayor estancia hospitalaria y al aumento de los costos.
Aunque C. albicans es la que con mayor frecuencia se reporta, la
epidemiologia está cambiando y cada vez más otras especies están presentando un
ascenso de su incidencia, como C. parapsilosis, que tiene un índice alto
de resistencia a la terapia con azoles, como se argumenta en esta
investigación. Por ello es necesario caracterizar a los pacientes con
diagnóstico de candidemia hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) y describir el perfil de sensibilidad a los antifúngicos y los factores
de riesgo relacionados con su presentación, entre los que puede considerarse
según la literatura y los resultados de este aporte la patología neoplásica maligna,
la ventilación mecánica invasiva y los dispositivos de acceso. Métodos. Se
realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Se incluyó a los pacientes mayores
de 18 años que fueron hospitalizados en la UCI durante 2015 y 2016 y que tenían
al menos un hemocultivo positivo para Candida a partir de la base de
datos WHONET 5.6 del laboratorio de microbiología de la institución. Resultados.
Se identificaron 61 episodios de candidemia, de los cuales el 30% estuvo
hospitalizado en la UCI. La Candida correspondió al 6% de los gérmenes
aislados. La prevalencia fue de 5,4 casos por cada 1000 pacientes dados de
alta. El 50% de ellos eran mayores de 55 años. La sepsis y el choque séptico
fueron la principal causa de ingreso a la UCI. El agente etiológico aislado con
más frecuencia fue la C. parapsilosis, asociado al uso de catéteres
venosos centrales (CVC), sondas urinarias y ventilación mecánica; sin que se encontrara una asociación con la nutrición
parenteral (p <0,05). La C. parapsilosis (66% de los
casos) tenía resistencia a fluconazol y 100% de sensibilidad a la caspofungina
en todas las especies. El 55,5% de los pacientes fallecieron. Conclusión.
La incidencia de candidemia por C. parapsilosis está en ascenso y
muestra una alta tasa de resistencia al fluconazol, lo que obliga al inicio temprano de equinocandinas o anfotericina B, según
esté indicado en pacientes con dicha sospecha, que son aquellos con tumores
malignos, ventilación mecánica invasiva y portadores de dispositivos.
Palabras clave. Candidemia, paciente grave, antifúngicos,
mortalidad, unidad de cuidados intensivos.
Abstract
Introduction. Fungal infections are becoming increasingly
frequent, and Candida is the most commonly reported species. It is associated
with higher morbidity and mortality, longer hospital stays and increased costs.
Although C. albicans is the most frequently reported one, the epidemiology is
changing and repeatedly other species are increasing their incidence, such as
C. parapsilosis, with a high index of resistance to azole therapy, as supported
by this research. Therefore, it is necessary to characterize patients that have
a diagnosis of candidemia, hospitalized in the intensive care units (ICU), and
to describe the sensitivity profile to antifungals and the risk factors related
to their presentation, among which, according to the literature and the results
of this contribution, the pathology malignant neoplastic disease, invasive
mechanical ventilation, and access devices are observed. Methods. A
retrospective cohort study was carried out. Patients over 18 years of age
hospitalized in the ICU during 2015 and 2016 were included. The patients had at
least one blood culture positive for Candida, according to the WHONET 5.6
database at the microbiology laboratory of the institution. Results.
There were 61 episodes of candidemia identified, of which 30% were hospitalized
in the ICU. Candida accounted for 6% of the isolated germs. The prevalence was
5.4 cases per 1000 discharged patients; 50% of whom were older than 55 years.
Sepsis and septic shock were the main cause of admission to the ICU. The most
frequently isolated etiological agent was C. parapsilosis, being associated
with the use of central venous catheters (CVC), urinary catheter, and
mechanical ventilation; not finding an association with parenteral nutrition (p
<0.05). C. parapsilosis (66% of cases) had resistance to fluconazole and
100% sensitivity to caspofungin in all species. 55.5% of the patients died. Conclusion.
The incidence of candidemia due to C. parapsilosis is on the rise, showing a
high rate of resistance to fluconazole, which requires the early initiation of
echinocandins or amphotericin B as indicated, in patients with this suspicion,
i.e. those with malignant tumors, in invasive mechanical ventilation, and
device wearers.
Key words. Candidemia, seriously ill patient, antifungals, mortality, intensive
care unit.
ARK CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/4mkut94kz
Introducción
Las infecciones por hongos son cada vez
más frecuentes y, en particular, la especie más comúnmente reportada es Candida
spp., lo que representa un serio problema por su asociación con una mayor
morbilidad y mortalidad, una mayor estancia hospitalaria y el aumento de los
costos de la atención intrahospitalaria (1). La candidemia
es la forma más común de enfermedad invasiva de este hongo y es la tercera
infección reportada en los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados
intensivos (UCI), como en el estudio prospectivo Extended Prevalence of
Infection in Intensive Care (EPIC II), realizado en 2007 y ejecutado en un día,
con 7730 pacientes infectados en las UCI de 76 países. En el estudio, la Candida
spp. representó el 17% de las infecciones, con una prevalencia de 6,9 por
cada 1000 egresos (2). Esa misma situación se observó en
otros estudios del mundo (3). En Colombia, el grupo GREBO
reporta el 6% de las infecciones en los pacientes hospitalizados en UCI para
2015 (4). La incidencia es de 2 a 6,7 por cada 1000 ingresos
a las UCI, lo que es de 5 a 10 veces mayor que en las salas de hospitalización
general o quirúrgica (1). En algunas series se ha observado
el aumento de la frecuencia en los reportes de hemocultivos de infecciones
nosocomiales y es también este germen el agente etiológico nosocomial más
frecuentemente aislado en sangre, según las guías IDSA (5).
En los últimos años,
la epidemiología de la candidemia ha presentado cambios significativos, sobre
todo relacionados con la frecuencia de las especies involucradas. Se observa un
aumento de la incidencia de las especies de Candida no albicans, como C.
parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata y C. krusei,
las cuales hoy por hoy constituyen hasta el 50% de las especies de Candida
aisladas (6). La incidencia de candidemia por C.
parapsilosis en la última década se encuentra en crecimiento progresivo,
según estudios realizados en Centroamérica, donde se observa como primera causa
de candidemia (7) y que emergen especies con alta
resistencia a los antifúngicos, especialmente al fluconazol (8).
El cambio en los patrones de resistencia incrementa el problema para escoger el
tratamiento adecuado empírico a fin de disminuir la probabilidad de muerte. La
mortalidad oscila entre el 22% y el 80%, a pesar del tratamiento adecuado (9). El propósito de este estudio fue caracterizar la
epidemiología de la candidemia en pacientes hospitalizados en la unidad de
cuidados intensivos de un hospital de referencia del eje cafetero durante 2015
y 2016, mediante la identificación de las características de esos pacientes y
los patrones de resistencia microbiológica, lo cual debe redundar en la
elección del antifúngico ante la sospecha de candidemia y así mejorar el
pronóstico de estos pacientes.
Métodos
Se
realizó un estudio de cohorte retrospectivo, realizado en el Hospital
Universitario San Jorge de la ciudad de Pereira. Se incluyeron todos los
pacientes mayores de 18 años que durante el período comprendido entre enero de
2015 hasta diciembre de 2016 tuvieran, al menos, un hemocultivo Candida spp.
y hubieran estado hospitalizados, como mínimo, 24 horas en la UCI antes del
diagnóstico. La investigación se inició con el listado de todos los hemocultivos
positivos para cualquier especie de Candida, obtenidos a través del
sistema de identificación microbiológico de VITEK®2 (bioMérieux)
durante ese período y registrados en la base de datos WHONET 5.6 del
laboratorio de microbiología de la institución. A partir de esa información, se
revisaron las historias clínicas y se evaluaron las variables: sexo, edad,
fecha de ingreso hospitalario, fecha de ingreso a la UCI; uso de un catéter
venoso central (CVC), sondas urinarias, hemoderivados, hemodiálisis, nutrición
parenteral, ventilación mecánica invasiva en el momento de la candidemia; la
existencia de una cirugía abdominal practicada hasta 30 días antes del
diagnóstico; coinfección bacteriana; tratamientos antibióticos y antifúngicos
usados; germen y características de sensibilidad. Se aplicó la Puntuación de
Sevilla (evalúa el riesgo de candidiasis invasiva) el día del comienzo de la
solicitud del hemocultivo; la gravedad se evaluó con la escala de evaluación de
fallo orgánico secuencial (SOFA, su sigla en inglés), Acute Physiology and Chronic Health
Disease Classification System II (Apache II) en el momento del ingreso a la UCI y mortalidad intrahospitalaria.
Las variables
cuantitativas se describieron a través de medidas de tendencia central y de
dispersión. Las variables cualitativas se describieron por medio de
distribuciones de frecuencia; además, se calcularon los intervalos de confianza
del 95% para las frecuencias relativas, y se compararon las proporciones
mediante pruebas de hipótesis (prueba de t-Student) por aproximación
normal. Se estableció un nivel de significación de 0,05. Se analizaron los
posibles factores asociados a la presencia de Candida. Para el análisis
estadístico, se utilizaron los programas Microsoft Office Excel, versión 2013,
y SPSS, versión 23. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité Local de
Bioética del Hospital Universitario San Jorge.
Resultados
Durante
2015 y 2016, se registraron 38.950 egresos, de los cuales el 8% correspondió a
la UCI. En el periodo mencionado, se identificaron 61 episodios distintos de
candidemia, de los cuales 43 (70%) correspondían a pacientes del servicio de
hospitalización y 18 (30%), a pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos. La
Candida spp. ocupó el séptimo lugar en 2015 y quinto lugar en 2016 del
total de los microorganismos frecuentemente aislado en sangre; lo que
corresponde al 6% de los gérmenes recuperados en hemocultivos. Se presentaron
nueve episodios por año, con una prevalencia de 5,4 casos por cada 1000
pacientes egresados. Todos los pacientes con candidemia estuvieron
hospitalizados por más de tres días antes del diagnóstico.
Entre
los pacientes analizados, el 50% de los individuos tenía 55 años o más, con una
mediana de edad de 56,9 años (rango: 22-85 años). No se encontró diferencia
entre las especies de Candida con respecto a la edad. El 50% de dicha
población eran varones. El Apache II de ingreso promedio a la UCI fue de 15,2
puntos (rango: 6-34 puntos); el SOFA fue de 4,5 puntos (rango: 2-11) en el
momento del diagnóstico. El motivo principal de ingreso a la UCI fue la sepsis
y el choque séptico presente en el 50% de los pacientes, seguido del
politraumatismo con un 22,2%. En el momento del diagnóstico, el 55,5% de los
pacientes fueron categorizados como de bajo riesgo por la escala de Sevilla y
27,7%, de alto riesgo, lo cual contrasta con lo descripto en la literatura y
sustentado por la bibliografía moderna (tabla 1).
|
TABLA 1.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE LOS PACIENTES CON CANDIDEMIA
HOSPITALIZADOS EN LA UCI DEL HOSPITAL DURANTE LOS AÑOS 2015 Y 2016 |
||
|
Variable |
Datos
|
|
|
Edad |
56,9 años (rango:
22-85 años ) |
|
|
Sexo |
Varones: 9;
mujeres: 9 |
|
|
Apache II |
15,2 puntos (rango
6-34 puntos) |
|
|
SOFA |
4,5 puntos (rango:
2-11 puntos) |
|
|
Diagnóstico de ingreso a la UCI |
Frecuencia |
% |
|
Sepsis/choque
séptico |
9 |
50 |
|
Politraumatismo |
4 |
22,2 |
|
Crisis
hiperglucémica |
1 |
5,5 |
|
ACV |
1 |
5,5 |
|
EPOC |
1 |
5,5 |
|
Lesión renal aguda |
1 |
5,5 |
|
Estatus epiléptico |
1 |
5,5 |
|
Escala de Sevilla |
Frecuencia |
% |
|
<8 |
10 |
55,5 |
|
8-12 puntos |
3 |
16,6 |
|
>12 puntos |
5 |
27,7 |
|
Días de
hospitalización |
34,6 días
(intervalo 13-76) |
|
|
Días de
hospitalización en la UCI |
13,4 días
(intervalo 1-35) |
|
|
Muerte
intrahospitalaria |
10 pacientes, 55% |
|
|
*UCI: unidad de
cuidados intensivos. *ACV: accidente cerebrovascular. *EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. *SOFA:
Sequential Organ Failure Assessment. *Apache II: Acute Physiology and Chronic
Health Disease Classification System II. |
||
Las comorbilidades
que presentaron asociación significativa (p <0,05) con el desarrollo
de esta enfermedad fueron, en orden de incidencia, la diabetes mellitus, en la
que predominó el aislamiento de C. albicans; la patología neoplásica
maligna y el uso previo de corticosteroides en estas patologías, en las que se
reportaron más hemocultivos positivos para C. parapsilosis en esos
grupos en particular y los pacientes sometidos a cirugía abdominal, con un
aislamiento homogéneo para las especies C. albicans y parapsilosis.
El 94,4% de los
pacientes tenía una sonda urinaria, sin distinción entre las especies de Candida,
y el 88,8%, un catéter venoso central en el momento de la candidemia. En los
individuos infectados por C. parapsilosis y C. tropicalis, eso
ocurrió en el 100% de los casos; mientras que en los pacientes con C.
albicans, ocurrió en el 71,4% de los casos. El 100% de los individuos con C.
tropicalis, el 88,8% con C. parapsilosis y 57,1% con C. albicans
requirieron ventilación mecánica por un promedio de 8,5 días, sin diferencia
entre los grupos. El 50% de los pacientes recibió nutrición parenteral al
momento de la candidemia, con más frecuencia en sujetos infectados por C.
albicans, 71,4%, versus 44% del grupo con C. parapsilosis. En el
88,8% de los pacientes se utilizaron hemoderivados, sin encontrar diferencias
entre las especies (tabla 2).
|
TABLA 2. COMORBILIDADES E INTERVENCIONES MÁS
FRECUENTES EN LA UCI DURANTE LOS EPISODIOS DE CANDIDEMIA |
|||||||||
|
Variable |
|
Candida albicans |
Candida parapsilosis |
Candida parapsilosis |
Total |
||||
|
Frecuencia |
Porcentaje |
Frecuencia |
Porcentaje |
Frecuencia |
Porcentaje |
Frecuencia |
Porcentaje |
||
|
Comorbilidades |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Diabetes mellitus |
No |
4 |
57,1% |
7 |
77,8% |
2 |
100% |
13 |
72,2% |
|
Sí |
3 |
42,9% |
2 |
28,6% |
0 |
0% |
5 |
31,3% |
|
|
Total |
7 |
100% |
9 |
100% |
2 |
100% |
18 |
100% |
|
|
Tumor maligno |
No |
7 |
100% |
7 |
77,8% |
2 |
22,2% |
16 |
88,9% |
|
Sí |
0 |
0% |
2 |
40,0% |
0 |
0% |
2 |
20,0% |
|
|
Total |
7 |
100% |
9 |
100% |
9 |
100% |
18 |
100% |
|
|
Cirugía abdominal |
No |
3 |
42,9% |
5 |
55,6% |
2 |
100% |
10 |
55,6% |
|
Sí |
4 |
57,1% |
4 |
44,4% |
0 |
0% |
8 |
44,4% |
|
|
Total |
7 |
100% |
9 |
100% |
2 |
100% |
18 |
100% |
|
|
Coinfección
bacteriana |
No |
1 |
14,3% |
4 |
44,4% |
0 |
0% |
5 |
27,8% |
|
Sí |
6 |
85,7% |
5 |
55,6% |
2 |
100% |
13 |
72,2% |
|
|
Total |
7 |
100% |
9 |
100% |
2 |
100% |
18 |
100% |
|
|
Intervenciones en UCI |
|||||||||
|
Catéter venoso
central |
No |
2 |
28,6% |
0 |
0% |
0 |
0% |
2 |
11,1% |
|
Sí |
5 |
71,4% |
9 |
100% |
2 |
100% |
16 |
88,9% |
|
|
Total |
7 |
100% |
9 |
100% |
2 |
100% |
18 |
100% |
|
|
Sonda urinaria |
No |
1 |
14,3% |
0 |
0% |
0 |
0% |
1 |
5,6% |
|
Sí |
6 |
85,7% |
9 |
100% |
2 |
100% |
17 |
94,4% |
|
|
Total |
7 |
100% |
9 |
100% |
2 |
100% |
18 |
100% |
|
|
Nutrición parenteral |
No |
2 |
28,6% |
5 |
55,6% |
2 |
100% |
9 |
50% |
|
Sí |
5 |
71,4% |
4 |
44,4% |
0 |
0% |
9 |
50% |
|
|
Total |
7 |
100% |
9 |
100% |
2 |
100% |
18 |
100% |
|
|
Ventilación
mecánica |
No |
3 |
42,9% |
1 |
11,1% |
0 |
0% |
4 |
22,2% |
|
Sí |
4 |
57,1% |
8 |
88,8% |
2 |
100% |
14 |
77,8% |
|
|
Total |
7 |
100% |
9 |
100% |
2 |
100% |
18 |
100% |
|
|
Uso de hemoderivados |
No |
0 |
0% |
1 |
11,1% |
1 |
50% |
2 |
11,1% |
|
Sí |
7 |
100% |
8 |
88,9% |
1 |
50% |
16 |
88,9% |
|
|
Total |
7 |
100% |
9 |
100% |
2 |
100% |
18 |
100% |
|
|
Mortalidad |
|||||||||
|
Muerte intrahospitalaria |
No |
3 |
42,9% |
5 |
55,6% |
0 |
0% |
8 |
44,4% |
|
Sí |
4 |
57,1% |
4 |
44,4% |
2 |
100% |
10 |
55,6% |
|
|
Total |
7 |
100% |
9 |
100% |
2 |
100% |
18 |
100% |
|
El 100% de los
pacientes recibió tratamiento antibiótico antes del diagnóstico de candidemia,
durante un tiempo promedio de ocho días (rango: 5-14 días). Entre los antibióticos
utilizados, el 55,5% de los casos había recibido meropenem y vancomicina; el
38,8%, piperacilina tazobactam; y el 22%, cefepime y ampicilina sulbactam. El
fluconazol no había sido utilizado antes, ni se rastrearon hongos antes de la
candidemia. En relación con el tratamiento de la candidemia, el 11,1% de los
pacientes no recibió tratamiento antifúngico, ninguno de los pacientes tuvo
profilaxis o se le había iniciado tratamiento antes de la sospecha sin tener
evidencia del hemocultivo y el 88,8% recibió tratamiento después del resultado
de este. El fluconazol fue el que se utilizó con más frecuencia (55,5%),
seguido por la caspofungina (38,8%) y la anfotericina B liposomal (18,8%). No
existió diferencia en la elección por especie o por comorbilidad asociada; los
pacientes que no recibieron tratamiento antifúngico fallecieron.
El 50% de los
aislamientos correspondieron a Candida parapsilosis; el 38,8%, a Candida
albicans y el 11,1%, a Candida tropicalis. Se encontró 100% de
sensibilidad al fluconazol en C. albicans y C. tropicalis, a
diferencia de lo encontrado para C. parapsilosis, con un 66% de
resistencia al fluconazol. Se registró el 100% de sensibilidad a la
caspofungina en todas las especies (tabla 3). El tiempo total de la estancia
hospitalaria fue 34,6 días (rango: 13-76 días), mientras que en la UCI fue de
13,4 días (rango: 1-35 días) (tabla 1).
|
TABLA 3.
PATRÓN DE SENSIBILIDAD/RESISTENCIA AL FLUCONAZOL Y LA CASPOFUNGINA DE LAS
ESPECIES DE CANDIDA |
||||
|
Candida |
# |
% |
Fluconazol |
Caspofungina |
|
Candida
albicans |
7 |
38,8% |
sensible |
sensible |
|
Candida
parapsilosis |
9 |
50% |
66% resistente 34% sensible |
sensible |
|
Candida
tropicalis |
2 |
11,1% |
sensible |
sensible |
|
*Resistencia C.
parapsilosis: concentración inhibitoria mínima ≥8 para fluconazol |
||||
El 55,5% de los
pacientes fallecieron (tabla 2). La especie de Candida con mayor
sobrevida fue C. parapsilosis, con un 55,6%; al contrario de lo que ocurrió
con los individuos infectados por C. albicans, con el 42,9% y con el 0%,
los infectados por C. tropicalis. Se encontró 61,5% de mortalidad en los
individuos que presentaron una coinfección bacteriana; las bacterias
encontradas con más frecuencia fueron la Klebsiella pneumoniae y la Escherichia
coli.
Discusión
Como se encontró en
otros centros latinoamericanos y en el mundo, la Candida spp es la
levadura aislada con más frecuencia en los hemocultivos (10-12). La frecuencia de candidemia en los pacientes
hospitalizados en la UCI del Hospital Universitario San Jorge es de 5,4 por
cada 1000 pacientes egresados, lo que está dentro de los rangos reportados en
todo el país y es similar a la frecuencia en otros hospitales latinoamericanos;
es menor a lo reportado en el EPIC II (2). La mayoría de los
pacientes eran mayores de 55 años, sin incremento en el número de
comorbilidades, a diferencia de lo reportado en otros estudios (7).
Las especies de Candida
no albicans constituyeron el 61,1% de las causas de candidemia en esta
cohorte, lo que concuerda con lo reportado en otros centros de Latinoamérica y
del mundo en la actualidad (3,13). Sin
embargo, al analizar la incidencia por especie, llama la atención que C.
parapsilosis fuese la causa más frecuente de candidemia, como está
ocurriendo en ciertos centros médicos de Centroamérica (7);
a diferencia de lo reportado en la mayoría de los estudios del mundo, que
informan que C. albicans es la especie más frecuente y que C.
parapsilosis ocupa el segundo y tercer lugar, con una incidencia variable
inclusive en estudios colombianos (14,15).
Este hallazgo obliga a realizar estudios detallados en el futuro sobre los
factores involucrados en este fenómeno, lo que podría ayudar a determinar la
causas por las que esa especie fue la más frecuente en nuestro hospital.
Además, podría señalar las acciones por implementar para modificar el carácter
endémico de esta infección. La presencia de la sonda urinaria, el CVC y la
ventilación mecánica invasiva se relacionó con el aislamiento de esta especie
en esta cohorte en particular, hipótesis que coincide con lo publicado por
otros investigadores (16). Lo descrito anteriormente podría
explicarse por la capacidad de esta especie de adherirse al material de los
elementos médicos utilizados y formar biopelículas allí (17).
En la mayoría de los estudios, la nutrición parenteral se asoció frecuentemente
a la infección por Candida no albicans, especialmente por C.
parapsilosis; sin embargo esto no pudo constatarse en esta investigación (18).
Definir ante un
paciente crítico con respuesta inflamatoria sistémica o sepsis (prueba rápida
de SOFA [qSOFA] >2/3) que es causado por candidemia en la mayoría de las
ocasiones resulta difícil (19). En consecuencia, se
diseñaron escalas para valorar el riesgo de infección por Candida, como
la Escala de Sevilla y la Escala de Candida. Sin embargo en este estudio
predominaron los pacientes con puntaje menor de ocho (55,5%); es decir, cuatro
de cada diez eran tributarios de tratamiento antifúngico empírico (9). En esta serie, como en otras reportadas en la literatura,
se demuestra la baja sensibilidad de las escalas para la detección temprana de
los pacientes con candidemia. Por lo anterior, si bien deberían tenerse en
cuenta a la hora de sospechar la existencia de esta patología, no deben ser el
único método utilizado a tal fin, dado que el porcentaje de pacientes no
detectados es alto (cerca del 50%), lo cual contribuye al retardo en el inicio
de la terapia antifúngica dirigida y al aumento en la mortalidad.
En
esta cohorte se encontró un 66% de resistencia al fluconazol para C.
parapsilosis. Estos hallazgos tienen una importante implicación en el
tratamiento de las infecciones por Candida, ya que el fluconazol es el
fármaco utilizado para el tratamiento de la candidemia no complicada. En el
presente estudio, no se encontró ninguna cepa de C. albicans que fuera
resistente al fluconazol. Sin embargo, en pacientes que están en una condición
crítica o inestable, no puede ser la primera opción de tratamiento y deberán
considerarse otras opciones, como las equinocandinas o la anfotericina B (8,21).
La mortalidad se
encuentra dentro lo descrito en los estudios de distintas partes del mundo. Sin
embargo, fue mayor a ciertos estudios reportados en Latinoamérica (7,22). A pesar de que C. parapsilosis fue
la especie más frecuente, la sobrevida fue mayor, en comparación con C.
albicans. Esta alta mortalidad podría estar asociada al inicio tardío del
tratamiento antifúngico, ya que ninguno de los pacientes recibió tratamiento de
forma empírica o anticipada, por lo tanto la mayoría debió esperar hasta tener
el resultado de los hemocultivos y el primer reporte se realiza a las 48 horas
de la toma de la muestra, razón por la cual se perdió tiempo valioso para el
inicio de la terapia dirigida. Asimismo, se ha demostrado que la demora en el
inicio del tratamiento influye negativamente en la sobrevida (23,24).
En conclusión, el
estudio muestra que en el Hospital Universitario San Jorge de la ciudad de
Pereira (Risaralda), la epidemiologia de la candidemia es diferente al reporte
de la mayoría de los estudios internacionales. La especie C. parapsilosis
tuvo predominio en esta serie y se requiere hacer estudios para evaluar los
factores que están determinando esos cambios en la epidemiologia, considerando
las altas tasa de morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria. Por ello es
necesario continuar con la implementación de guías locales para iniciar el
tratamiento empírico temprano y de forma oportuna. Asimismo, se debe realizar
la Escala de Candida o la Escala de Sevilla a todos los pacientes con
sepsis o choque séptico de origen intrahospitalario, sin dejar de considerar
las limitaciones de estos, y, preferiblemente, realizar también estudios de
biología molecular que ayuden a detectar más temprano estas infecciones o
coinfecciones.
Según
los hallazgos en el perfil de resistencia, en los pacientes en estado crítico o
inestable, se debe iniciar una terapia antifúngica empírica o anticipada, con
elección de las equinocandinas, excepto en pacientes con compromiso de sistema
nervioso central o falla renal asociada, con los que deberá considerarse la
anfotericina B hasta disponer del perfil de resistencia o el estado clínico de
los pacientes y esto permita desescalar dichos fármacos. Además debe
continuarse con la mejora constante y el entrenamiento del personal encargado
del cuidado de los CVC, las sondas urinarias y los tubos orotraqueales; así
como de los equipos de ventilación frente a la colocación, uso y manipulación
óptima de estos, ya que así podríamos impactar de manera positiva en la
incidencia de esta infección. Las escalas de riesgo APACHE II y SOFA
subestimaron la mortalidad en esta cohorte, lo cual puede estar relacionado con
el inicio del tratamiento adecuado.
Referencias
bibliográficas
1. Kaaniche FM, Allela R, Cherif S, et al. Invasive
candidiasis in critically ill patients. Trends in Anaesthesia and Critical
Care 2016;11:1-5
2. Vincent J, Rello J, Marshall J, et al. International study of the
prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA
2009;302(21):2323-9
3. Tan BH, Chakrabarti A, Li RY,
Patel AK, et al. Incidence and species
distribution of candidaemia in Asia: a laboratory-based surveillance study. Clin Microbiol Infect 2015;21(10):946-53
4. Ovalle MV, Leal AL. Análisis
de la vigilancia de la resistencia bacteriana año 2015 Componente pediátrico y
adulto. Boletín GREBO 2016;8:3-8
5. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate
Point-Prevalence Survey of Health Care–Associated Infections. N Engl J Med
2014;370(13):1198-208
6. McCarty TP, Pappas PG. Invasive Candidiasis. Infect Dis Clin
North Am 2016;30(1):103-24
7. Villalobos JM, Castro JA,
Avilés A y col. Candida parapsilosis: principal causa de candidemia en un
hospital de referencia para adultos de Costa Rica. Rev Chilena Infectol
2016;33:159-65
8. Sanglard D. Emerging Threats in Antifungal-Resistant Fungal
Pathogens. Front Med (Lausanne) 2016;3:11
9. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice
Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious
Diseases Society of America. Clin
Infect Dis 2016;62(4):e1-e50
10. Caggiano G, Coretti C,
Bartolomeo N, et al. Candida Bloodstream
Infections in Italy: Changing Epidemiology during 16 Years of Surveillance. Biomed
Res Int 2015;2015:9
11. Chang MR, Correia FP, Costa LC, et al. Candida bloodstream
infection: data from a teaching hospital in Mato Grosso do Sul, Brazil. Rev
Inst Med Trop Sao Paulo 2008;50:265-8
12. Kett DH, Azoulay E, Echeverria PM, et al., investigators. Candida
bloodstream infections in intensive care units: Analysis of the extended
prevalence of infection in intensive care unit study. Crit Care Med
2011;39(4):665-70
13. Nucci M, Queiroz-Telles F, Alvarado-Matute T, et al. Epidemiology
of Candidemia in Latin America: a Laboratory-Based Survey. PLoS ONE 2013;8(3):e59373
14. Motoa G, Muñoz JS, Oñate J, et
al. Epidemiology of Candida isolates from
Intensive Care Units in Colombia from 2010 to 2013. Rev Iberoam Micol 2017;34(1):17-22
15. Pemán J, Salavert M. Epidemiología
general de la enfermedad fúngica invasora. Enferm Infecc Microbiol Clin
2012;30(2):90-8
16. Cornistein W, Mora A, Orellana
N y col. Candida: epidemiología y factores de riesgo para especies no albicans.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2013;31(6):380-4
17. Silva S, Negri M, Henriques M, et al. Adherence and biofilm
formation of non-Candida albicans Candida species. Trends Microbiol
2011;19(5):241-7
18. Weems JJ, Chamberland ME, Ward J, et al. Candida parapsilosis
fungemia associated with parenteral nutrition and contaminated blood pressure
transducers. J Clin Microbiol 1987;25(6):1029-32
19. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA
2016;315(8):801-10
20. Ferrer R, Zaragoza R, Llinares P, et al. Impact of a multifaceted
educational intervention including serious games to improve the management of
invasive candidiasis in critically ill patients. Med Intensiva 2017;41(1):3-11
21. Srinivasan A, Lopez-Ribot JL, Ramasubramanian AK. Drug Discov
Today Technol 2014;11:1-116
22. Eggimann P, Garbino J, Pittet D. Epidemiology of Candida species
infections in critically ill non-immunosuppressed patients. Lancet Infect
Dis 2003;3(11):685-702
23. Kollef M, Micek S, Hampton N, et
al. Septic Shock Attributed to Candida Infection: Importance of Empiric Therapy
and Source Control. Clin Infect Dis 2012;54(12):1739-46
24. Cui N, Wang H, Qiu H, et al.
Impact of initial empirical antifungal agents on the outcome of critically ill
patients with invasive candidiasis: analysis of the china-SCAN study. Int J Antimicrob Agents 2017