ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL. UN ABORDAJE DESDE LA SALUD
COMUNITARIA
POPULATION AGING. AN APPROACH FROM COMMUNITY HEALTH
Julio
Nemerovsky1
1 Médico geriatra. Presidente de la Sociedad
Argentina de Gerontología y Geriatría.
CONTACTO PARA CORRESPONDENCIA
La
Brasita 1048, Ciudad Evita, Buenos Aires Argentina (CP 1778).
Correo
electrónico: julio.nemerov@gmail.com
El autor manifiesta no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
El
envejecimiento del individuo y de la población en general debido a los avances
médicos, la compresión de la morbilidad y el aumento de la expectativa de vida,
además de una disminución de la tasa de natalidad, tanto en los países
desarrollados como en los países en vías de desarrollo, abre un nuevo espectro
de intervenciones necesarias, donde el compromiso comunitario tiene un papel
preponderante. El reconocimiento de la heterogeneidad del proceso de
envejecimiento y la detección de la fragilidad en el grupo etario de las
personas mayores requiere la acción derivada de toda la comunidad, como una
expresión colectiva de la salud. Esa expresión determina no sólo la prevención
de las enfermedades, la discapacidad y la dependencia, sino una verdadera
promoción de la salud cuya meta es lograr el ansiado envejecimiento saludable.
Palabras clave. Personas
mayores, geriatría, comunidad, atención primaria, envejecimiento.
Abstract
The aging of the
individual and of the population usually as a result of medical advances, the
compression of morbidity and the expansion of life expectancy, in addition to a
lower birth rate, both in developed and developing countries, determine a new
spectrum of interventions needed, where community commitment plays a decisive
role. Recognizing the heterogeneity of the aging process and detecting frailty
in the age group of the elderly demand action derived from the community as a
whole, as a collective expression of health. This expression determines not
only preventing diseases, disability and dependency, but also truly promoting
health, the aim of which is to achieve a desired healthy aging.
Key words. Older people, geriatrics,
community, primary care, aging.
ARK CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/0xelstful
Introducción
La
geriatría inició un camino nuevo en los últimos tiempos como si fuese una
especialidad de reciente desarrollo, cuando en realidad se trata de una
especialidad con ciento veinte años desde que se fijaron sus bases. Como si se
descubriese ahora que las personas mayores presentan cambios inherentes a su
proceso de envejecimiento; ese proceso continuo, universal, irreversible y
heterogéneo que genera modificaciones en el organismo vivo, con la pérdida del
equilibrio homeostático como impacto principal. Es en ese contexto que se
descubre que las personas mayores enfrentan una noxa desconocida hasta hoy y
que los pone en situación de riesgo. Esa noxa transforma un ser vivo con
equilibrio homeostático dinámico en un ser vulnerable y descubre la condición
de fragilidad de las personas mayores. En este contexto se revaloriza el
concepto de los cambios propios del envejecimiento como el elemento que
distingue a la geriatría de su especialidad madre: la clínica médica.
Precisamente la heterogeneidad del envejecimiento y su reconocimiento permiten
advertir al equipo de salud que cada individuo debe considerarse como único en
su especie. Es indudable que los cambios biológicos actúan sobre el proceso de
envejecimiento pero no son los únicos: también los factores epigenéticos
interactúan para hacerlo aún más diverso (1). En geriatría, más que en otras
especialidades médicas, la historia personal, es decir, la biografía, sin duda
incide en que debamos recurrir a la atención centrada en la persona. La persona
como distinta de individuo. Cuando pensamos en una atención individualizada
perdemos de vista el concepto de equidad, ya que bien podemos ofrecerle a un
individuo como ejemplar único de una especie la misma asistencia que al resto,
mientras que si le ofrecemos una asistencia personalizada es porque
consideramos observar su biografía, su entorno, las acciones epigenéticas y la
historia clínica de la persona mayor. Surge entonces una nueva inquietud: la
posibilidad de realizar una acción preventiva común a ese conjunto de personas
mayores considerando la heterogeneidad de las características de cada persona,
hasta dónde se puede interactuar con ese colectivo y cuáles son las acciones
que se llevarán a cabo a fin de llegar a todos sin ignorar la biografía
personal. La medicina comunitaria, o el concepto de medicina comunitaria, trata
de acercar las acciones médicas al conjunto de personas que componen un mismo
núcleo de necesidades y objetivos de salud. La prevención dirigida a este grupo
etario tan diverso requiere de nuevas estrategias (2).
El
envejecimiento no sólo se registra en los individuos, también en las
poblaciones. Debido a los indudables avances de la medicina en general, las
poblaciones presentan una verdadera transición demográfica caracterizada por
una modificación de la estructura piramidal de la composición poblacional. La
menor cantidad de nacimientos en los países desarrollados y en la mayoría de
los países en vías de desarrollo, la mayor longevidad de la población reflejada
en el incremento de la cantidad de individuos en los grupos etarios de mayor
edad, con mayor impacto en los mayores de ochenta años, modificaron la visión
de la medicina cuando intenta llevar a cabo acciones preventivas y de la
promoción de la salud; acciones destinadas a curar enfermedades y rehabilitar
sus consecuencias (2,3).
Por
ello se visibiliza la necesidad de la “promoción de la salud”. En ese contexto
se parte desde la perspectiva que tiene el equipo de salud pero esa acción no
podría llevarse adelante si no interviniese el conjunto de la comunidad. La
acción de promover la salud de una comunidad también requiere de
determinaciones concretas en la salud pública. La conjunción de equipo de
salud, salud pública y comunidad son parte de la definición de la “salud
comunitaria” (4). En geriatría, donde el
equipo interdisciplinario desempaña un papel preponderante respecto de otras
disciplinas del quehacer sanitario, el empoderamiento de la población destinataria
de la atención incrementa su valor participativo.
En el trabajo de
Wilkinson y Marmot se manifiesta que “la salud comunitaria es la expresión
colectiva de la salud de una comunidad definida, determinada por la interacción
entre las características de las personas, las familias, el medio social,
cultural y ambiental, así como por los servicios de salud y la influencia de
factores sociales, políticos y globales. Por lo tanto, una intervención
comunitaria en salud se define como una acción realizada con y desde la
comunidad mediante un proceso de participación” (5).
Las personas mayores
presentan una diversidad mayor, a menudo no reconocida por los efectores
encargados de la promoción y el cuidado de la salud. Sin embargo, el entorno
familiar del adulto mayor, los integrantes del ámbito social donde discurre su
vida, las condiciones económicas que lo sustentan, su accesibilidad a recursos
sociales y sanitarios; es decir, lo que denominamos el entorno comunitario
de la persona mayor está más compenetrado con las acciones de la promoción
de la salud necesarias.
La
salud comunitaria en el contexto del envejecimiento representa el verdadero
papel de la promoción de la salud, lo cual permite el objetivo del llamado envejecimiento saludable. El envejecimiento saludable
se basa en el concepto de desarrollar y mantener en edades avanzadas la
capacidad funcional que hace posible el bienestar. La capacidad funcional viene
determinada por la capacidad intrínseca de una persona (es decir, por la
combinación de todas sus capacidades físicas y mentales), por el entorno en el
que vive (entendido en su sentido más amplio y sin olvidar el aspecto físico,
social y político) y por las interacciones entre ambos. El concepto de
envejecimiento saludable y el marco de salud pública conexo se describen con
detalle en el Informe mundial sobre
el envejecimiento y la salud (6).
Con el bienestar como
manifestación de la capacidad funcional, los aportes comunitarios sobre cada
persona mayor en particular permiten revalorizar el concepto de salud
comunitaria. El aporte del entorno social, familiar y comunitario se basa en el
conocimiento que ese entorno tiene de esa persona mayor, lo cual facilita la intervención
equitativa de los recursos socio-sanitarios que puedan aportar la atención
primaria y la salud pública (2,7).
Las
intervenciones generadas por la salud comunitaria en el grupo etario de las personas
mayores no solo depende del equipo tradicional de salud, compuesto por
geriatras, médicos de atención primaria, médicos de familia, enfermeros,
kinesiólogos, odontólogos y otros, sino de la participación de todos los
componentes de la sociedad, desde un bibliotecario hasta un animador en un
centro de entretenimiento.
El equipo de salud,
el entorno socio-sanitario y el entorno familiar son insuficientes para
promover el ansiado bienestar de las personas mayores. Es necesario
empoderarlos a ellos mismos para que puedan desarrollar su autonomía. La
autonomía constituye un elemento imprescindible para lograr el bienestar en el
contexto de un envejecimiento saludable. Podemos adelantar que la promoción de
la capacidad funcional (independencia) y de la autonomía permitirán lograr los
objetivos de la Década del Envejecimiento Saludable 2021-2030 elaborados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) (8).
Parafraseando
la declaración de la OMS sobre la Década del Envejecimiento Saludable, la
equidad, favorecida por la acción de la salud comunitaria, permite desarrollar
el concepto de que “todos dispongan de oportunidades iguales y justas para
disfrutar de los factores determinantes y facilitadores de un envejecimiento
saludable, como la posición social y económica, la edad, el sexo, el lugar de
nacimiento o residencia, la condición de inmigrante y el nivel de capacidad. En
ocasiones, es posible que se deba prestar una atención desigual a algunos
grupos de población para garantizar que los miembros menos favorecidos, más
vulnerables o marginados de la sociedad obtengan los mayores beneficios
posibles”. Entre fines de la década de 1940 y principios de la del 1950, el
primer ministro de salud de la Argentina, Dr. Ramón Carrillo, expresaba: “En
salud, sin calidad hay injusticia. Existe una significativa injusticia
sanitaria con las personas mayores, más frágiles y necesitadas”. Sin lugar a
dudas, la OMS menciona esta misma temática en el último párrafo citado de su
declaración (9).
Una
buena manera de abordar la salud comunitaria es desarrollar un trabajo en red
en un ámbito local. El trabajo en red consiste en crear alianzas y sinergias
entre diferentes agentes para establecer objetivos comunes y tomar acciones
cooperativas a fin de alcanzarlos, de forma que se aprovechen mejor los
recursos (5).
Las
acciones que se desarrollarían en el ámbito de la salud comunitaria podrían
resumirse de la siguiente manera: establecer pautas de dinamización en las
relaciones cooperativas entre las personas y los grupos de un ámbito o espacio
de convivencia a fin de generar puntos de encuentro entre la ciudadanía, los
estamentos administrativos y los recursos técnicos profesionales de la comunidad.
A la vez, reforzar los vínculos entre los distintos componentes de esa
comunidad para potenciar las capacidades individuales y colectivas, sin dejar
de privilegiar, en esa acción sinérgica, la autonomía de las personas mayores (5). A su vez, mediante esos vínculos las
personas, los grupos y los equipos deben apoyarse entre ellos, con respeto por
la voluntad colaborativa, incentivo de la responsabilidad y confianza entre los
distintos actores.
Hay
decisiones que deben tomarse en el ámbito político, otras en el técnico
gerencial y otras en el comunitario, según lo que cada agente o servicio
represente en la comunidad. Es importante destacar que la orientación
comunitaria debe presentarse claramente y que la conozcan todos los implicados
(7).
Por
último, el proceso del accionar de la salud comunitaria deberá basarse en un
esquema de oferta y demanda, en el que se identifiquen claramente las personas
necesitadas de asistencia y aquellas que pueden brindarles una respuesta a su
necesidad. Como en todo equipo deberá identificarse a las personas capaces de
cumplir el papel de líderes para conformar un “equipo motor” que pueda
dinamizar, coordinar, organizar, comunicar y escuchar a la comunidad (7,9).
La
acción comunitaria es difícil e ineficiente si no hay una buena coordinación
entre todos los servicios de la comunidad específica (8).
Como
conclusión puede decirse que la salud comunitaria se fundamenta en la
conjugación de la atención primaria de la salud, las acciones de salud pública,
la asistencia centrada en la persona y la participación de las personas
mayores, sin dejar de respetar la heterogeneidad de este colectivo etario y su
capacidad de independencia y autonomía.
Referencias
bibliográficas
1. Yuan J, Chang SY, Yin SG, et
al. Two conserved epigenetic regulators
prevent healthy ageing. Nature 2020;579(7797):118-22. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32103178/ Pasarín MI, Miller R, Segura A. [Último acceso:
junio de 2021.]
2. Pasarin Rua MI, Miller R, Segura Benedicto A. Aportaciones de la
atención primaria y la salud pública al desarrollo de la salud comunitaria. Aten
Primaria 2008;40(3):115-7
3. Díez E, Pasarín MI, Daban F y
col. Salut als barris en Barcelona, una intervención comunitaria para reducir
las desigualdades sociales en salud. Comunidad 2012;14:121-6
4. Borrell C, Artazcoz L. Las
políticas para disminuir las desigualdades en salud. Gac Sanit
2008;22:465-73
5. Wilkinson R, Marmot M. Los
determinantes sociales de la salud. Los hechos probados. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Consumo; 2006
6. Naciones Unidas. Declaración
política y plan de acción internacional de Madrid sobre el envejecimiento.
2002 [consultado en junio 2021]. Disponible en: https://social.un.org/ageing-working-group/documents/mipaa-sp.pdf
7. Pasarín MI, Forcada C, De
Peray JL y col. Salud comunitaria: una integración de las competencias de
atención primaria y de salud pública. Informe SESPAS 2010. Gac Sanit
2010;24:23-7
8. Organización Mundial de la
Salud. Década del Envejecimiento Saludable 2020-2030. 2020 [consultado en junio
2021]. Disponible en: https://www.who.int/es/initiatives/decade-of-healthy-ageing
9. Artazcoz L, Calzada N, Colell
E y col. Barcelona Salut als Barris. Com desenvolupar l’estratègia de salut
comunitària. 2017. Disponible en: https://www.aspb.cat/wp-content/uploads/2017/11/Barcelona_Salut_als_Barris_Com_desenvolupar_estrategia_salut_comunitaria_2017.pdf. [Último acceso: junio de 2021.]