DIÁLOGOS, INTERSECCIONES, TENSIONES Y DESAFÍOS DE LA CLÍNICA
MÉDICA A LA LUZ DE LOS APORTES DE LA SALUD COMUNITARIA
DIALOGUES, INTERSECTIONS, TENSIONS, AND CHALLENGES OF
INTERNAL MEDICINE IN VIEW OF THE CONTRIBUTIONS FROM COMMUNITY HEALTH
Alejandra
Sánchez Cabezas1
1 Presidenta del Consejo de Salud Comunitaria de
la SAM, Fundadora de Surcos, Directora ejecutiva del Observatorio de Salud del
GDFE; asesora experta del Ministerio de Salud de la Nación.
CONTACTO PARA CORRESPONDENCIA
Correo
electrónico: alejandra.sanchezcabezas@gmail.com
La autora manifiesta no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Si bien la medicina clínica, desde una perspectiva biologicista
y centrada en las personas, ha aportado grandes éxitos a la salud, la pandemia
ha puesto de manifiesto que los padecimientos y el acceso a los servicios de
salud continúan siendo diferenciales. Siguen observándose grandes desigualdades
en los resultados de salud de acuerdo con la clase social, el origen étnico y
otras dimensiones. Si se quiere dar un paso cualitativo para mejorar la salud,
se debe contar con un arsenal de instrumentos que permita incidir sobre las
dimensiones sociales, económicas y políticas. Este artículo pretende ser una
reflexión crítica sobre los desafíos y los aportes que la salud comunitaria
puede realizar en este sentido.
Palabras clave. Salud
comunitaria, desigualdades, equidad en salud, medicina social, salud colectiva.
Abstract
Although clinical medicine, from a biologist and people-centered
perspective, has brought a great deal of success to healthcare, the pandemic
has shown that the conditions and access to health services continue to be differential.
Great inequalities continue to be experienced in health outcomes based on
social class, ethnic origin, and other dimensions. If a qualitative step to
improve health is needed, an arsenal of instruments that allow influencing the
social, economic, and political dimensions is to be implemented. This article
aims to be a critical reflection on the challenges and contributions that
community health can make in this regard.
Key words. Community health, inequalities,
equity in health, social medicine, collective health.
ARK CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/vhnkths74
Introducción
La
pandemia ha puesto de manifiesto los límites de la medicina clásica para el abordaje
de los grandes problemas sanitarios. En todo el mundo han quedado en evidencia
de manera descarnada las grandes desigualdades del impacto de las enfermedades
y del acceso a los recursos sanitarios de acuerdo con la clase social, el
origen étnico y otras condiciones que sólo pueden ser abordadas con
perspectivas capaces de incidir sobre ellas. No hay ninguna duda de que la
medicina, tal como la conocemos, ha hecho un aporte significativo para la salud
de la humanidad. Sin embargo, la evidencia muestra que, si quiere incrementar
su impacto se deben revisar algunos de los paradigmas que la sustentan y
transformar sus prácticas y modelos de intervención: no es suficiente el
abordaje individual de las consecuencias que las malas condiciones de vida producen
en los cuerpos de las personas, sino que es necesario transformar las causas
primeras de los problemas de salud. En este artículo esperamos dar cuenta de
cuáles pueden ser algunos de los aportes de la medicina comunitaria en ese
sentido.
¿Por qué y cuándo
la salud comunitaria se constituyó en un aporte a la medicina clínica?
La medicina clínica
es una construcción histórica que tomó impulso con la identificación y la
posibilidad de aislar los gérmenes patógenos a mediados del siglo XIX. En ese
momento de tensiones entre priorizar al individuo o el contexto, la
identificación de los gérmenes patógenos marcó una fuerte diferencia a favor de
la perspectiva clínica, subordinando en parte la medicina social.
Cuando
Robert Koch identificó la Vibrio cholerae, las aguas del mundo
científico se dividieron entre quienes consideraban que la presencia del germen
era suficiente para producir enfermedades y quienes afirmaban que no lo era,
sino que se sumaban a una cadena causal de acontecimientos que había que tener
en cuenta para garantizar la salud de toda la población. Max von Pettenkofer
afirmaba que los gérmenes eran una condición necesaria pero no suficiente para
producir enfermedades, ya que las enfermedades aparecían cuando los agentes
patógenos se sumaban a ciertas condiciones témporo-espaciales. Tan convencido
estaba que, en pleno debate científico, ingirió frente a sus colegas 1 ml de un
caldo de cultivo de vibrión colérico –que se calcula que contenía mil millones
de bacilos– proveniente de un paciente recién fallecido. Si bien Von
Pettenkofer tenía 74 años, no falleció ni desarrolló cólera, sólo tuvo algunos
síntomas leves (1). En la misma época y en la
misma línea, Virchow proponía que para construir salud eran necesarias reformas
sociales radicales que incluyeran una democracia completa, educación, libertad
y prosperidad; y Behring afirmaba que el estudio de las enfermedades
infecciosas no se podía llevar adelante si no se incluían consideraciones
sociales y reflexiones políticas al respecto (2).
Así como durante
finales del siglo XIX y principios del XX la discusión se mantenía en un plano
más teórico, durante la segunda década del siglo XX se comenzó a construir
fuerte evidencia que permitió objetivar las relaciones de causalidad
multifactorial entre las alteraciones biológicas y las dimensiones sociales.
Estas vinculaciones fueron englobadas en el concepto de “factor de riesgo”. A
partir de lo cual numerosos documentos de Naciones Unidas siguen dando cuenta
de las insuficiencias de los abordajes biologicistas, reiterando una y otra vez
la necesidad de transformar las prácticas1, a pesar de lo cual no lograron todavía las
transformaciones de los modelos de atención necesarios (3,4).
Lo
que históricamente era identificado como contexto témporo-espacial y factor de
riesgo, con el correr del tiempo y la construcción de nueva evidencia, se
denominaron luego determinantes de morbimortalidad. Estos determinantes
fueron definidos como el conjunto de condiciones que constituyen las causas
mediatas de salud y enfermedad y que incluyen las condiciones sociales,
culturales, económicas y relaciones de poder y deben ser necesariamente
incluidas en las políticas sanitarias para evitar los principales padecimientos
de la población (3-5).
Cuando transformamos
estas afirmaciones en números (Fig. 1) vemos que los cuidados médicos impactan
un 25% en los niveles de salud o enfermedad
de las poblaciones, la biología y la genética, el 15% y el ambiente físico, el
10%, mientras que las formas de organización social y/o los modos de vida, en
el 50%, constituyéndose como los factores de mayor impacto en el proceso
salud-enfermedad-cuidado.
Figura 1.
Ponderación del impacto de los factores determinantes sobre la salud de una
población: ¿qué nos hace estar sanos? Fuente: elaboración propia basada en:
Health Catalyst. Social Determinants of Health (13).
Sobre
la base de esta evidencia, en 2005 la OMS (14) creó la comisión de determinantes sociales
de morbimortalidad que diferenció los factores macro –y los denominó determinantes
estructurales– de sus manifestaciones materiales, que denominó determinantes
intermedios (tabla 1) (19):
|
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA OMS DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE
MORBIMORTALIDAD |
|
|
Determinantes
estructurales |
|
|
Estatus
socioeconómico |
|
|
Origen social |
|
|
Jerarquías de poder
|
|
|
Acceso a recursos
económicos |
|
|
Determinantes
intermedios |
|
|
Circunstancias
materiales |
Vivienda,
consumo, trabajo, vecindario |
|
Circunstancias
psicosociales |
Situaciones
estresantes, redes de apoyo |
|
Estilos/modos de
vida |
Nutrición,
actividad física, tabaquismo, abuso de alcohol, entre otros. |
|
Acceso a los sistemas
de salud |
|
|
Fuente: elaboración
propia basada en OPS (14). |
|
A
continuación mostraremos de manera gráfica el impacto de algunos de estos
determinantes. En primer lugar expondremos algunos indicadores provinciales en relación
con las condiciones de vida y las necesidades básicas insatisfechas (NBI)2.
A
modo de ejemplo, las tasas de mortalidad en menores de 1 año en Corrientes
duplica los valores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) en relación
con la diferente proporción de población con NBI (Fig. 2).
Figura 2. Tasa de
mortalidad específica en menores de 1 año /1000 nacidos vivos / NBI. Fuente:
elaboración propia basada en Dirección de Estadística e Información. Ministerio
de Salud de la Nación. Argentina (16).
Figura 3.
Porcentaje de nacidos vivos, madres menores de 20 años / NBI. Fuente:
Elaboración propia basada en Dirección de Estadística e Información. Ministerio
de Salud de la Nación, Argentina, 2018; Ministerio de Economía de la Nación
(2010).
Lo
mismo ocurre cuando se compara la tasa de embarazo adolescente. El porcentaje
de nacidos vivos de madres menores de 20 años en Chaco es 4,3%, con una
diferencia entre ambas provincias de más de cinco veces también en relación
directa con sus poblaciones con NBI (NBI en Chaco: 18,8 vs. NBI en CABA:
6).
De
acuerdo con la última encuesta de factores de riesgo realizada en Argentina
(2019), la diferencia entre grupos de poblaciones con acceso desigual a
condiciones materiales de vida y educación impacta de manera desigual sobre la
posibilidad de padecer algún tipo de dolor y malestar, de percibir que la salud
propia es regular o mala y de padecer ansiedad o depresión entre grupos
segmentados por ingresos. En todos los casos, la posibilidad de padecer algún
tipo de dolor y malestar, de percibir que la salud propia es regular o mala o
de padecer ansiedad o depresión es mucho mayor en los grupos sociales que
pertenecen a quintiles de menores ingresos que en los que pertenecen a
quintiles de mayores ingresos. Mientras en el quintil de mayores ingresos sólo
el 16% refería ansiedad o depresión, esta se presentaba en el 22% de la
población de quintiles de menores ingresos, lo mismo en relación con la
presencia de dolor o malestar (29% vs. 12%) y de dolor o malestar (28% vs.
21%) (Fig. 4).
Figura 4. Calidad
de vida relacionada a la salud, por quintil de ingreso. Fuente: Elaboración
propia en base a la 4ª Encuesta nacional de factores de riesgo (16).
La
misma encuesta muestra el impacto positivo de la educación cuando se indaga
sobre la presencia de problemas de salud que producen dificultades en la
movilidad (7% vs. 32%), en la realización de actividades cotidianas (4% vs.
18%), sobre la presencia de ansiedad o depresión (17% vs. 21%) y de
dolor o malestar (20% vs. 44%) (Fig. 5).
Figura 5. Calidad
de vida relacionada con la salud por nivel educativo. Fuente: Elaboración
propia basada en la 4ª Encuesta nacional de factores de riesgo (16).
Lo
mismo ocurre cuando se compara, entre grupos de distinto nivel educativo, los
niveles de colesterol o la presencia de diabetes o de hipertensión arterial. En
estos casos también se constatan mejores niveles de salud en quienes tienen
mayores niveles educativos (Fig. 6).
Figura 6. Valores
alterados por nivel educativo. Fuente: Elaboración propia en base a 4° Encuesta
nacional de factores de riesgo (16).
Una
vez identificados los determinantes, resulta relevante detallar, aunque sea
brevemente, por qué cuando se invisibilizan o no se implementan estrategias
para impactar sobre los determinantes el resultado es que los equipos de salud,
aun sin saberlo, contribuimos a reproducir desigualdades de manera activa.
Invitamos
a reflexionar sobre esta última afirmación: si en los servicios de salud se
solucionan las causas inmediatas de los padecimientos, pero no se desencadenan
procesos que busquen visibilizar y transformar los factores determinantes, se
seguirán reproduciendo problemas de salud que, aunque con diferentes
manifestaciones, mantendrán las malas condiciones de vida. En estos escenarios,
el incremento de las tasas de morbimortalidad, además de generar daños
crónicos, producir pérdidas económicas y disminuir la expectativa de vida de
los colectivos afectados, va configurando subjetividades donde los
padecimientos forman parte indisoluble de la vida cotidiana y la percepción
constante de destinos insuperables se asocia a una convicción de impotencia de
estos colectivos; estos sienten que no pueden producir transformaciones
sociales y siguen siendo víctimas. Es así como la convivencia constante con
padecimientos que no pueden resolverse de manera individual socava la
autoestima y la autodeterminación, inmoviliza los recursos locales y reproduce
círculos de pobreza (17)
(Fig. 7).
Figura 7.
Consecuencias invisibilizadas de la medicina clínica. Fuente: Sánchez Cabezas y
col. (17).
No
sólo las condiciones materiales actúan como determinante, abundante evidencia
asocia los peores resultados de salud con situaciones de violencia, de estrés
crónico, de estigmatización, de falta de recursos y de segregación. Una de las
primeras fuentes de evidencia fue un estudio sobre 17.530 personas donde Marmot
demostró que la probabilidad de enfermedad coronaria era diferencial en
relación con la percepción del nivel de control sobre el trabajo, determinado
por las jerarquías laborales (Fig. 8). En la misma línea se comprobaron mayores
riesgos de enfermedad en personas expuestas a situaciones de violencias,
sometidas a estrés crónico y a otros grupos subordinados (18).
Figura 8.
Percepción personal del nivel de control sobre el trabajo y riego de enfermedad
coronaria en hombres y mujeres. Fuente: elaboración propia basada en OMS (18).
En
este marco, la propuesta de la salud comunitaria es que, frente a los problemas
de salud, además de recurrir a los cuidados médicos, se visibilicen los
factores determinantes y se propongan acciones para impactar sobre las
condiciones de vida y las formas de organización social. De esta manera, se
pueden transformar las condiciones de vida por medio de procesos donde las
poblaciones problematizan la realidad, incrementan el control sobre su contexto
e intervienen de manera directa para mejorar su salud y cortar círculos
viciosos de padecimientos (Fig. 9).
Figura 9. Consecuencias
de la implementación de principios de salud comunitaria. Fuente: elaboración
propia a partir de Sánchez Cabezas (17).
Como
en los servicios de salud no estamos habituados a pensar nuestras prácticas
desde esta perspectiva dado que esto no formó parte de nuestra formación, no
nos resulta obvio hasta que junto a un abordaje que no incluya los
determinantes de morbimortalidad convierte el sistema de salud en un actor que
reproduce una realidad injusta. Sin embargo, ¿cuántas veces escuchamos frases
como estas?:
“¿Recién
ahora hace la consulta? ¿Por qué tardó tanto?”
“Quien quiere hacer algo lo hace y no busca tantas excusas…”
“¿Ahora gritás?... bien que hace 9 meses no…”
“De usted depende, si quisiera lo haría distinto…”
Estas
actitudes desconocen las barreras que deben superar los colectivos más
vulnerados para acceder a los servicios de salud, se invisibilizan las
realidades complejas en las que viven y se carga sobre ellos la responsabilidad
de padecimientos que los exceden.
Años
atrás, en una provincia del norte de nuestro país varios centros de atención
estaban empapelados con afiches que proclamaban:
“De vos depende que no te contagies hepatitis. Lavate las manos.”
Sin
considerar que en ninguno de estos municipios había agua potable, y que el agua
de los pozos tenía concentraciones de enterobacterias superiores a las
aceptadas.
A
modo de resumen, en la tabla 2, incluimos las principales diferencias entre la
perspectiva clínica tradicional y la salud comunitaria, conscientes de que toda
clasificación es siempre injusta e insuficiente, y que la realidad no se
comporta de manera dicotómica.
|
TABLA 2. PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE LA PERSPECTIVA BIOMÉDICA Y LA
COMUNITARIA/SOCIAL |
||
|
Dimensión |
Perspectiva |
|
|
|
Biomédica |
Comunitaria/
Social |
|
Determinantes |
Prioriza los
determinantes biológicos |
Prioriza los
determinantes psico-socio-ambientales |
|
Objeto
de intervención |
Se focaliza en la
enfermedad individual; ilumina las consecuencias y centraliza sus acciones en
la curación |
Se focaliza en las
necesidades sentidas; ilumina las causas mediatas y centraliza sus acciones
en promover una mejor calidad de vida |
|
Para
determinar acciones |
Resalta los
aspectos objetivos, cuantificables, medibles (temperatura, presión, etc.) |
Resalta los
aspectos subjetivos, las representaciones sociales. (¿cuál es para usted/es
el problema?) |
|
Saber
médico |
Se valora por sobre
todo el saber profesional |
Se valora el saber
de los profesionales tanto como el de la comunidad |
|
Cultura |
Invisibiliza los
valores comunitarios enviándolos al ámbito privado |
Resalta los valores
sociales como generadores de salud/enfermedad |
|
Tecnología |
Sobredimensiona los
procesos tecnológicos desde una perspectiva individual |
Incluye las
relaciones humanas como una llave explicativa, incluye a la tecnología como
un elemento más |
|
Fuente: elaboración
propia. |
|
|
Junto
a muchos que nos antecedieron tenemos la convicción de que visibilizar las contradicciones
sociales, ampliar la mirada y objetivar la cadena causal de los padecimientos,
aunque no pueda transformar la realidad como querríamos, por lo menos alivia el
peso de la culpa que acompaña a lo largo de sus vidas a las poblaciones vulneradas
(20,21). Al respecto, Pierre Bourdieu (22) dice lo siguiente:
“Llevar a
la conciencia mecanismos que hacen la vida dolorosa, incluso invisible, no es
neutralizarlos; poner al día contradicciones, no es resolverlas. Pero, por muy
escéptico que se sea sobre la eficacia social del mensaje, no se puede tener
como nulo el efecto que puede ejercer al permitir, a aquellos que sufren,
descubrir la posibilidad de imputar su sufrimiento a causas sociales y sentirse
así disculpados.”
El
rol político de la salud comunitaria de visibilizar las contradicciones
sociales se puede ejercer desde cualquier espacio: desde el consultorio,
visibilizando la cadena causal de los problemas de salud; en las comunidades,
movilizando acciones colectivas; en la docencia de grado y posgrado, incluyendo
la salud comunitaria en la currícula o en el mundo social, y en todos los casos
rompiendo estigmas del sentido común.
¿Por
qué esta perspectiva no ha alcanzado más difusión? En parte por la simplicidad
del marco conceptual de la perspectiva clínica que no incluye de manera
sistemática un análisis de la realidad social, en parte por el éxito inmediato
de los medicamentos que genera un espejismo de eficacia, y en parte también por
la perspectiva positivista de la ciencia que oculta sus supuestos tras un velo
de falsa neutralidad. Pero sobre todo por las resistencias de quienes tienen
intereses económicos y políticos y no quieren perder privilegios, y que frenan
o subestiman cualquier proceso transformador y los intentos de visibilizar las
contradicciones sociales que dejan huella en los cuerpos de las personas (23).
¿Todos los integrantes de los equipos de
salud tienen un rol?
Preservar
la salud implica pensar en un campo de construcción de condiciones de
posibilidad en el que distintos actores sociales, entre los cuales se cuenta a
todo el equipo de salud, puedan influir sobre los determinantes sociales de la
salud3.
Nombraremos sólo
algunos problemas de salud que ponen en evidencia lo que estamos diciendo:
enfermedades crónicas no transmisibles, salud sexual y reproductiva, consumos
problemáticos, salud mental, enfermedades transmisibles en general. Ante temas
como estos, ¿no recuerdan haber sentido la necesidad de comprender por qué no
podemos disminuir su incidencia, el impacto diferencial entre los distintos
grupos sociales? ¿No creen que incluir otras perspectivas permitiría mejorar el
impacto?
¿Qué
se puede hacer?
- En la consulta médica: buscar estrategias que permitan comprender los
problemas de salud en cada contexto para orientar a les usuaries de salud para
comprender sus padecimientos.
- En los servicios de salud: conformar equipos capaces de reflexionar en
conjunto sobre distintas miradas, saberes y prácticas, valorando todos los
aportes.
- En el espacio público: pensar estrategias colectivas de abordaje. Formar
redes con distintos sectores y colectivos para colocar los problemas de salud
en su perspectiva social, situar la salud en la agenda pública y crear espacios
de gestión participativa que pongan en evidencia las causas sociales,
económicas y políticas de los padecimientos humanos.
En
otras palabras, construir ciudadanía, porque el ejercicio de la ciudadanía se
aprende, y poner en marcha estrategias que permitan visibilizar las causas
sociales de la enfermedad, incrementar la participación de la población y
articular voluntades, son excelentes maneras de hacerlo. Comenzar construyendo
consenso en el sistema de salud y con distintos sectores para problematizar la
realidad, para hacer explícitas algunas de las contradicciones que permanecen
invisibles, pero que producen padecimientos y que podrían transformarse, es una
excelente manera de empezar.
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personal de salud. Washington DC, EUA: Organización Panamericana de la salud;
1994.
8. Organización Mundial de la
Salud. Adelaide Recommendations on Healthy Public
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Disponible en: https://academic.oup.com/heapro/article/23/1/1/556005. [Último acceso: mayo de 2021.]
9. Declaración de Sundsvall
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11. Conferencia Internacional de
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Disponible en: https://www.healthcatalyst.com/insights/social-determinants-health-todays-data-imperative. [Último acceso: junio de 2021.]
14. Organización Panamericana de la
Salud. Salud en las Américas. Organización Panamericana de la Salud; 2012.
Volumen regional. Disponible en: https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2012/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=sa-2012%20volumen-regional-18&alias=163-capitulo-2-determinantes-e-inequidades-salud%20163&Itemid=231&lang=es. [Último acceso: junio de 2021.]
15. INDEC. Situación y Evolución
Social (Síntesis N°4); INDEC:
https://www.indec.gob.ar/indec/web/Institucional-Indec-Glosario
16. Ministerio de Salud de la
Nación. 4ª Encuesta nacional de factores de riesgo; 2019. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-01/4ta-encuesta-nacional-factores-riesgo_2019_principales-resultados.pdf. [Último acceso: abril de 2021.]
17. Sánchez Cabezas A. Compiladora.
Promoción comunitaria de la salud: un diálogo entre la teoría y la
experiencia. Buenos Aires: Don Bosco; 2008
18. Organización Mundial de la
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Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/hechosProbados.pdf. [Último acceso: abril de 2021.]
19. Organización Mundial de la
Salud. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: Health equity through
the social determinants of health. Ginebra. Organización Mundial de la Salud; 2008.
Disponible en: https://tinyurl.com/ycg9k8vx. [Último acceso: abril de 2021.]
20. Bourdieu P. Cosas dichas.
Buenos Aires: Gedisa; 1988
21. Sontag S. La enfermedad y
sus metáforas. Buenos Aires: Taurus; 2003
22. Bourdieu P. Capital cultural
y espacio social. 3ª. edición. Buenos Aires: Siglo veintiuno; 1997; p 104
23. Laurell C. Contradicciones en salud: sobre acumulación y legitimidad en
los gobiernos neoliberales y sociales de derecho en América Latina. Saúde
Debate 2014;38(103):853-71. Disponible en: https://doi.org/10.5935/0103-1104.20140088. [Último acceso: abril de 2021.]
23. Organización Mundial de la
Salud. Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. 1986. Disponible en: http://www1.paho.org/spanish/hpp/ottawachartersp.pdf. [Último acceso: junio de 2021.]
24. Organización Panamericana de la
Salud. Redes integradas de servicios de salud. Conceptos, opciones de política
y hoja de ruta para su implementación en las Américas. Serie: La renovación de
la atención primaria de salud en las Américas 2008. Nº4
Notas
al pie
1 Algunos de los principales
documentos, por son: Alma Ata (6), la carta de Ottawa (7), Adelaide (8), Sundsvall (9), Yakarta (10); la Declaración de Santa Fe de Bogotá (11) y la Carta del Caribe de
Promoción de la Salud (12).
2 Se consideran hogares con NBI
aquellos en los cuales está presente al menos uno de los siguientes
indicadores: hogares con más de tres personas por cuarto (hacinamiento crítico);
hogares con vivienda de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda
precaria u otro tipo); hogares en viviendas que no tienen retrete o tienen
retrete sin descarga de agua; hogares que tienen algún niño en edad escolar que
no asiste a la escuela; hogares que tienen cuatro o más personas por miembro
ocupado y en los cuales el jefe tiene bajo nivel de educación (sólo asistió dos
años o menos al nivel primario) (15).
3 Declaración de Alma Ata (6); Adelaide Recommendations on Healthy Public
Policy (8); Declaración de Sundsvall (9); Declaración de Santa Fe de Bogotá (10); Carta del Caribe de Promoción de la Salud (12); Declaración de Yakarta (10), OPS (23), OPS (24).