ARTERITIS DE TAKAYASU EN ADULTOS MAYORES. A PROPÓSITO DE UN CASO
TAKAYASU’S ARTERITIS IN OLDER ADULTS. A CASE
REPORT
Leslie Valeria Valle Merino,1 Helen
Beltrán Echeverría,1 Gregorio
Taline Santos,1 Joyce
Ellen Mercado Saleme,1 Marcelo Javier Caldas,2 Marina Martínez,2 Constanza
Giardullo,2 Agustina
Busso Vanrell,2 Rodrigo
García,2 María
Fernanda Sola2
1 Estudiantes de
posgrado de medicina interna del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas,
El Palomar, provincia de Buenos Aires.
2 Médicos
especialistas de planta del Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional
Profesor Alejandro Posadas, El Palomar.
AUTORA PARA CORRESPONDENCIA
Leslie Valeria Valle Merino. Correo electrónico: leslievalle33@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
La arteritis de Takayasu (AT) es una vasculitis poco
frecuente, de origen idiopático, autoinmunitaria y crónica que afecta los
grandes vasos, con presentación habitual en pacientes jóvenes. Su diagnóstico
suele ser tardío, con estenosis, oclusión y aneurismas propios de la progresión
de la patología, en tanto que la fiebre y la carotidinia son síntomas iniciales
de inflamación vascular. Se reporta el caso de una mujer de 65 años con
síndrome febril prolongado, disnea y carotidinia. Se le realizó una tomografía
axial computarizada y una angiorresonancia magnética que mostraron un
engrosamiento con un edema parietal en el cayado aórtico, la aorta descendente
y las arterias subclavias y carótidas primitivas con disminución en el flujo
del nacimiento de la subclavia derecha. Se interpretó esto como AT y se inició
corticoterapia, con evolución favorable de la paciente.
Palabras clave. Arteritis de Takayasu, vasculitis.
Abstract
Takayasu’s arteritis (TA) is a rare vasculitis, of idiopathic,
autoimmune and chronic origin, that affects the great vessels, and usually
affects young patients. TA diagnosis is usually delayed, with the presence of
stenosis, occlusion and aneurysm, typical of the progression of the pathology,
with fever and carotidynia being the initial symptoms of vascular inflammation.
The case of a 65-year-old woman with prolonged febrile syndrome, dyspnea and
carotidynia is reported. A computed tomography and magnetic resonance were
performed, which showed thickening with parietal edema in the aortic arch,
descending aorta, primitive subclavian and carotid arteries, with a decreased
blood flow from the origin of the right subclavian artery. Based on these
findings, this case has been interpreted as TA. Corticotherapy was used to
treat the symptoms and the patient’s evolution was favorable.
Key words. Takayasu’s arteritis, vasculitis.
ARK CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/hrtbitacx
Introducción
La
vasculitis de grandes vasos es una enfermedad inflamatoria granulomatosa crónica
e idiopática que afecta las arterias elásticas de gran calibre, una de cuyas
manifestaciones es el síndrome febril prolongado. Incluye la arteritis de
células gigantes (ACG) y la arteritis de Takayasu (AT), con típico compromiso
en mayores de 50 años y menores de 40, respectivamente. La diferenciación entre
ACG y AT en la población adulta continúa siendo un reto al momento del
diagnóstico.
La
AT es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia de 1,2 casos anuales
por millón de habitantes en la población asiática y 2,6 casos anuales por
millón de habitantes en Norteamérica. No se ha podido estimar una incidencia
aproximada en Latinoamérica por su infrecuencia y la confusión con otras
enfermedades. Afecta la aorta y sus ramas principales. Sus manifestaciones
clínicas dependen del grado de compromiso vascular y del órgano afectado.
Se
presenta el caso de una paciente con síndrome febril prolongado y carotidinia
como manifestaciones iniciales de AT y edad atípica de presentación.
Caso clínico
Una
mujer de 65 años con antecedentes de obesidad, hipertensión arterial y
gonartrosis consultó por un cuadro clínico de seis semanas de evolución
caracterizado por fiebre diaria asociada a tos productiva blanquecina, disnea
progresiva en clases funcionales II-III y cefalea holocraneana pulsátil leve.
Al examen físico evidenció ingurgitación yugular 3/3 sin colapso, escasos
crepitantes bibasales y desaturación a la marcha. Se interpretó esto como un
síndrome febril prolongado.
Los
estudios de laboratorio iniciales informaron de anemia moderada de trastornos
crónicos; serologías de virus de hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia
humana, Chagas, Huddleson y sífilis, negativas, y reactantes de fase aguda,
elevados (eritrosedimentación –ERS–, 110 mm; proteína C reactiva –PCR–, 25,7
mg/dl). Los hemocultivos y
el cultivo de esputo (gérmenes comunes y Ziehl-Neelsen) fueron negativos. Un
electrocardiograma con bloqueo completo de rama izquierda y un ecocardiograma
con patrón de relajación prolongada no mostraron masas intracavitarias; una
radiografía de tórax, sin infiltrados patológicos, y un estudio funcional
respiratorio, con moderada alteración no obstructiva.
La
paciente concurrió a la segunda consulta con el agregado de otalgia y
cervicalgia lateral derecha irradiada a la región retroauricular de moderada
intensidad, pulsátil, con otoscopia normal.
Se
realizó una angiotomografía axial computarizada de encéfalo y cuello que mostró
imágenes hipodensas subcorticales inespecíficas a predominio de lóbulos
frontales y parietales, engrosamiento de las paredes de ambas subclavias y
vasos carotídeos y tórax, abdomen y pelvis con engrosamiento de las paredes de
la aorta torácica y la abdominal (Fig. 1). Se interpretó esto como una
vasculitis de grandes vasos, por lo que se inició la administración de
prednisona (1 mg/kg/día).
Figura 1. Angiotomografía axial computarizada. Izquierda:
engrosamiento de paredes de la aorta ascendente y la descendente. Derecha:
engrosamiento de paredes de la arteria subclavia izquierda.
Complementó
los estudios un proteinograma electroforético, con un leve aumento de las
fracciones α y ß, anticuerpos antinucleares (ANA, su sigla en inglés) y
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA, su sigla en inglés) negativos.
Angiorresonancias
magnéticas nucleares de encéfalo y de vasos intra- y extracraneales mostraron
múltiples imágenes de aspecto microangiopático peri- y paraventriculares
bilaterales, y en la sustancia blanca subcortical frontoparietal, un
engrosamiento con un edema parietal en el cayado aórtico, la aorta descendente
y las arterias subclavias y carótidas primitivas, a predominio del trayecto
subclavio (Fig. 2). Una ecografía Doppler corporal informó de una carótida común
con un engrosamiento miointimal de 1,5 mm en el tercio inferior y de una
arteria vertebral en el segmento V1 con un engrosamiento parietal
circunferencial, sin alteraciones en el flujo, lesiones estenóticas ni
evidencia de lesión de arterias temporales.
Figura 2. Angiorresonancia magnética. Izquierda: en secuencia
T1 con contraste y saturación grasa, engrosamiento parietal de la aorta
descendente. Derecha: en secuencia T2 con grasa saturada, engrosamiento
parietal del cayado aórtico.
Pese
a la edad de la paciente, se interpretó esto como AT por sus manifestaciones
clínicas y el compromiso predominante de aorta, carótidas y subclavias. A las
24 horas de iniciado el tratamiento, la paciente evolucionó afebril y con
desaparición de los síntomas, mejoría de la anemia y disminución de los
reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular –VSG– de 35 mm y
PCR de 0,1 mg/dl al mes y medio de corticoterapia). Un mes después se adicionó
azatioprina, con buena tolerancia.
Discusión
La AT es una
enfermedad poco frecuente, con presentación habitual en la población femenina
joven (menores de 40 años) y una relación mujer:hombre de 8:1. La AT afecta las
arterias de grandes vasos como la aorta, sus ramas principales y, con menor
frecuencia, las coronarias y arterias pulmonares. Su etiología es desconocida,
pero se cree que es de causa autoinmunitaria.
Histológicamente, se
caracteriza por un proceso infiltrativo granulomatoso sobre la pared del vaso
sanguíneo en la etapa aguda, con una marcada proliferación intimal y fibrosis
en la capa media y adventicia en la etapa fibrótica, lo que resulta en
estenosis grave, oclusión o dilatación aneurismal por la destrucción extensa de
las fibras elásticas de la capa media (1). En el 90% de los
pacientes se detectan estenosis y en el 25% se desarrollan aneurismas.
La progresión de la
enfermedad ocurre con un patrón trifásico. La primera fase es el período
sistémico o “pre sin pulsos”, caracterizado por síntomas constitucionales como
fiebre baja, astenia, sudoración nocturna, artralgias, anorexia y pérdida de
peso; por lo tanto, la AT debe ser parte del diagnóstico diferencial del
síndrome febril prolongado. Esta es la etapa preestenosis, y es el momento
ideal para realizar el diagnóstico, instaurar un tratamiento temprano y, de
esta manera, prevenir el desarrollo de lesiones vasculares. Sin embargo, en el
30-50% de los casos no se detectan síntomas sistémicos.
La segunda fase es la
etapa vasculítica, cuando los síntomas constitucionales están acompañados por
características de afectación vascular como sensibilidad o dolor sobre los
vasos (angiodinia).
La última fase es la
etapa “burnout”, caracterizada por ser la fase tardía, fibrótica,
oclusiva e inactiva, con los rasgos característicos de la AT (enfermedad sin
pulso) relacionados con la estenosis o la oclusión que aparecen (2).
En esta fase, las manifestaciones clínicas están en relación con la
localización y el grado de compromiso del vaso afectado: claudicación de
extremidades, disminución o pérdida de pulsos, cefalea, amaurosis, diplopía,
falla renal, alteración neurológica (accidente cerebrovascular, síndrome
confusional), afectación cardiovascular (insuficiencia cardíaca, síndrome
coronario agudo, hipertensión arterial, insuficiencia aórtica) y rotura de
aneurismas.
Sólo una minoría de
los pacientes muestra la progresión temporal de las tres fases. Las fases
activas o agudas de la enfermedad, que son difíciles de diagnosticar, pueden
remitir o progresar. Hay que señalar que los cambios inflamatorios y fibróticos
pueden coexistir (2).
El diagnóstico de AT
representa un desafío para el médico clínico, y es esencial considerar esta
enfermedad entre las posibilidades diagnósticas a pesar de su infrecuencia, ya
que el tratamiento en etapas tempranas disminuye notablemente la alta
morbimortalidad del cuadro. Su diagnóstico suele retrasarse por varios meses, e
incluso años, por la falta de especificidad de los síntomas y la variedad de
manifestaciones clínicas, entre las que la fiebre y la carotidinia fueron los
síntomas sugerentes de inflamación vascular que llevaron al diagnóstico
temprano de la paciente reportada.
Aunque la mayor parte
de las vasculitis requieren para su diagnóstico de certeza el análisis
histológico, existen diferentes técnicas de imagen que nos facilitan su estudio
ante una alta sospecha de enfermedad. La arteriografía convencional es la norma
frente a la detección de estenosis, oclusión y dilatación vascular; sin
embargo, es de carácter limitado por ser un método invasivo. Hay otras
alternativas no invasivas, como la angiotomografía axial computarizada y la
angiorresonancia magnética (tienden a sobreestimar el grado de estenosis
vascular o a considerar segmentos vasculares
afectos de estenosis de muy alto grado como oclusiones), la ecografía Doppler
(permite el estudio de velocidad y características del flujo, limita el estudio
de vasos profundos) y la tomografía por emisión de positrones (detecta la
presencia de un infiltrado inflamatorio, que se observa como un aumento de la actividad
metabólica, antes de que ocasione un cambio morfológico). Estas técnicas de
imagen, aplicadas en etapas iniciales, permiten el diagnóstico de la enfermedad
antes del desarrollo de lesiones estenóticas (3,4).
En la mayoría de los
casos, el tratamiento se basa en el juicio del clínico. La instauración del
tratamiento específico con una dosis alta de glucocorticoides (GC) (prednisona,
0,5-1 mg/kg/día) conlleva una franca mejoría clínica, con una supervivencia a
los cinco años del 90-96% y a los diez años, del 84-87% (5).
Una vez controlados los síntomas (alrededor de cuatro semanas), se realiza el
descenso progresivo de los GC hasta su suspensión o una recaída. Sólo con GC se
logra una remisión del 20-60%, por lo que está indicada la adición de inmunosupresores
(azatioprina, metotrexato, micofenolato, leflunomida) para conseguir la
remisión y mantenerla (5,6).
En
el caso de pacientes que no responden al tratamiento estándar o que sufren
recaídas durante el esquema terapéutico, está demostrada la eficacia del uso de
inhibidores del factor de necrosis tumoral como etanercept o infliximab. Para
casos refractarios, está en desarrollo el empleo del anti receptor de
interleucina-6 tocilizumab, cuyo uso sería beneficioso (3).
El tratamiento
antiplaquetario y anticoagulante no debe usarse de manera rutinaria a menos que
esté indicado por otros motivos, por ejemplo, enfermedad coronaria o accidente
cerebrovascular. En situaciones especiales, como las complicaciones isquémicas
vasculares o el alto riesgo de enfermedad cardiovascular, se deben considerar
de forma individual (6).
Las técnicas
invasivas, como la angioplastia percutánea o la revascularización quirúrgica,
se deben reservar sólo para casos específicos. Siempre se recomienda esperar la
remisión clínica: está comprobado que el desarrollo de reestenosis puede llegar
al 30% de los casos, y esto disminuye considerablemente si el procedimiento
invasivo se lleva a cabo durante un período estable de la enfermedad. Sólo se
indica en caso de aneurismas con riesgo de rotura, regurgitación o coartación
aórtica grave, lesiones coronarias o cerebrales sintomáticas, isquemia crítica
de miembros o hipertensión refractaria por estenosis renal (3).
La evidencia es débil
para recomendar un tratamiento específico, y deberían desarrollarse estudios
clínicos controlados multicéntricos para agrupar y comparar una mayor cantidad
de pacientes y, así, fortalecer la evidencia.
No existen
anticuerpos específicos para el diagnóstico ni el análisis. El seguimiento se
basa principalmente en las manifestaciones clínicas y en los valores de ERS y
PCR (3,6). Los estudios de imágenes no
invasivos también son útiles, aunque no se encuentra estandarizado qué estudio
elegir ni el intervalo para repetirlo.
La vasculitis de
grandes vasos comprende dos grupos, la ACG y la AT, y su diagnóstico
diferencial es un desafío por asemejarse en diferentes parámetros. Ambas
condiciones se desarrollan con mayor frecuencia en la población femenina y
tienen sintomatología sistémica inespecífica, además de los síntomas que
dependen de la localización de las arterias afectadas; son habituales la aorta
y los vasos del cráneo, en especial, la arteria temporal para la ACG y la aorta
y sus ramas principales para la AT. Histológicamente, ambas afecciones producen
una inflamación granulomatosa con mayor compromiso de la capa media intimal en
la ACG y la capa adventicia en la AT.
A pesar de que ambas
comparten múltiples similitudes clínicas e histopatológicas, es común
distinguirlas sobre todo por la edad de aparición y la distribución
demográfica: mientras que la AT afecta predominantemente a la población
asiática y, con menor frecuencia, a la latinoamericana, ambas menores de 40
años, la ACG predomina en los europeos mayores de 50 años. Sin embargo, existen
grupos de pacientes con manifestaciones clínicas atípicas o distribución de
vasos afectados que los ubicarían, según los criterios diagnósticos, en cuadros
de ACG o AT, pero que no cumplen con el criterio de la edad.
Con respecto al
tratamiento, la respuesta de ambas afecciones a los corticoides e
inmunosupresores es buena; sin embargo, cuando se requiere el uso de terapias
biológicas, el resultado es variable. En el caso de la AT, tiene buena
respuesta a los inhibidores del factor de necrosis tumoral y no responde al abatacept,
a la inversa de la ACG; asimismo, ambas responden bien al tocilizumab (4,6).
En
los pacientes mayores de 40 años es difícil determinar si se trata de AT de
presentación tardía o ACG. Ambas vasculitis comparten ciertas características
presentes en el caso reportado: síntomas constitucionales y respuesta favorable
a corticoides (4). Lo que nos llevó a pensar que la paciente
tenía AT fue la falta de manifestaciones craneales –como, por ejemplo,
claudicación mandibular, alteraciones visuales y cefalalgia–, la ausencia de
polimialgia reumática y el compromiso extenso de los lechos vasculares. El
clásico punto de distinción entre ambas condiciones de la edad no parecería ser
adecuado para pacientes mayores de 40 años, ya que este grupo representa más del
40% en algunas series (4). En este subgrupo de pacientes se detecta un mayor compromiso de
arterias coronarias y es mayor aún el retraso diagnóstico.
En relación con la AT
como enfermedad paraneoplásica, en estudios de cohortes realizados en Asia no
se vio un aumento del riesgo de cáncer en comparación con la población general
(7). En el caso presentado, se decidió realizar una
identificación sistemática de patología neoplásica teniendo en cuenta que se
recomienda para pacientes con vasculitis con síntomas inusuales, como fue el
caso de esta paciente (8).
Conclusiones
Se
debe tener una alta sospecha para arribar al diagnóstico temprano de las
vasculitis de grandes vasos. La instauración del tratamiento específico
conlleva una franca mejoría clínica y la disminución de la morbimortalidad. El
diagnóstico de AT en adultos mayores representa un verdadero desafío. Dentro de
las vasculitis de grandes vasos, resulta importante la diferenciación entre AT
y ACG, ya que difieren las estrategias terapéuticas.
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