GASTRITIS FLEMONOSA EN UN
PACIENTE CON NEUTROPENIA
PHLEGMONOUS
GASTRITIS IN A NEUTROPENIA PATIENT
Julia
Muzio,1
Erick Rodríguez Bossio,1 Natalia Manzano,1 Diego Dip,2
Juan Canciani,1
Agustín Dal Verme1
1 Servicio
de Clínica Médica del Sanatorio San José, CABA.
2 Servicio de
Gastroenterología del Sanatorio San José, CABA.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Juan José Canciani. Vuelta de Obligado 3878, P.
B. 1, C1429AVV CABA. Correo electrónico: juanjcanciani@yahoo.com.ar
Los autores manifiestan no poseer conflictos de intereses.
Resumen
La gastritis flemonosa aguda es una infección
bacteriana que compromete la pared gástrica. Es una entidad infrecuente y está
asociada a una alta mortalidad. Aproximadamente el 50% de los pacientes que la
tienen presentan algún tipo de inmunocompromiso, pero su asociación con la
neutropenia está muy poco descrita. Presentamos el caso de un varón de 59 años
con diagnóstico reciente de leucemia linfoblástica aguda de tipo B que ingresó
para iniciar terapia de inducción. Durante su internación, en el contexto de
una neutropenia grave, presentó dolor abdominal epigástrico. Una tomografía
axial computarizada de abdomen constató engrosamiento marcado de la pared
gástrica y de la capa mucosa. Una endoscopia digestiva alta mostró contenido
inflamatorio y material purulento de la mucosa gástrica. El paciente recibió
tratamiento antibiótico, con una excelente respuesta. Este informe de caso
intenta alertar sobre esta afección en pacientes con neutropenia y dolor
abdominal asociado.
Palabras clave. Gastritis flemonosa, leucemia aguda, inflamación
purulenta, engrosamiento de la pared gástrica.
Abstract
Acute phlegmonous gastritis is a bacterial infection that compromises
the gastric wall. It is an infrequent disease associated with a high mortality
rate. Around 50% of patients present some type of immunocompromise as a risk
factor, but their association with neutropenia is seldom described. We present
the case of a 59-year-old man with a recent diagnosis of type B acute
lymphoblastic leukemia, who was admitted to hospital to receive induction
therapy. In hospitalization for severe neutropenia, he developed intense
burning epigastric pain. The abdominal computed tomography revealed marked
thickening of the gastric wall and the mucosal layer. An upper gastrointestinal
endoscopy showed inflammatory content and purulent material in the gastric
mucosa. Antibiotic treatment was started, with an excellent clinical response.
This case report tries to draw attention to this condition in neutropenia
patients associated with abdominal pain.
Key words. Phlegmonous
gastritis, acute leukemia, purulent inflammation, thickening of the gastric
wall.
Introducción
La gastritis flemonosa es una infección bacteriana
que se caracteriza por comprometer la pared gástrica. Es de presentación muy
rara y tiene una mortalidad cercana al 50% (1-4). Los factores de riesgo para su desarrollo
incluyen distintos grados de inmunosupresión y lesiones de la mucosa gástrica
de diversos orígenes, pero se sabe que casi la mitad de los pacientes que la
padecen no poseen antecedentes de relevancia. Su asociación con la neutropenia
es excepcional.
La sospecha clínica de esta entidad es poco probable
por su infrecuencia y por lo inespecífico de su presentación. Su diagnóstico
definitivo recae en los hallazgos tomográficos y endoscópicos y, más
infrecuentemente, en los de la ecoendoscopia. Existen múltiples bacterias
asociadas a esta infección, pero es generada con mayor frecuencia por
estreptococos alfa-hemolíticos (1-4).
Se describe el caso de un paciente con leucemia
linfoblástica aguda que desarrolló gastritis flemonosa durante el tratamiento
de inducción en el contexto de una neutropenia.
Presentación del caso
Se presenta el caso de un varón de 59 años de edad
con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, sin requerimientos de
insulina, que ingresó a nuestra institución con diagnóstico de leucemia
linfoblástica aguda de tipo B para dar inicio al tratamiento quimioterápico. Al
ingreso, se encontraba asintomático y con un examen físico normal, excepto por
lesiones purpúricas aisladas en los miembros inferiores y adenopatías móviles
no dolorosas en la región inguinal derecha. Los análisis de laboratorio
evidenciaron hematocrito del 26%, glóbulos blancos de 6500/mm3 y plaquetas de 10.000/mm3.
Inició un tratamiento de inducción con meprednisona,
vincristina y daunorrubicina, además de citarabina, metotrexato y dexametasona
intratecal. Al cuarto día de tratamiento, refirió dolor epigástrico de tipo
urente y de intensidad 10/10, asociado a múltiples episodios de vómitos
biliosos. En el examen físico, se constató una tensión arterial de 110/80 mm
Hg, una frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, una frecuencia
respiratoria de 20 ciclos por minuto, una temperatura (oral) de 36 °C y una
saturación del 97% al aire ambiente. El paciente se encontraba eupneico, con
ruidos respiratorios normales y sin ruidos adventicios. Presentaba dolor a la
palpación profunda del epigastrio, pero no a la descompresión; los ruidos
hidroaéreos estaban presentes, aunque disminuidos. Además, se constataron
lesiones petequiales en el paladar blando. El resto del examen físico no mostró
otras alteraciones. Los datos de laboratorio evidenciaron hematocrito del 24%,
hemoglobina de 8,6 g%, glóbulos blancos de 200/mm3 (neutrófilos, 28%) y plaquetas de 30.000/mm3. Además, se constató una urea de 63 mg%, una
creatinina de 0,7 mg% y un hepatograma normal. La lactato deshidrogenasa fue de
234 UI/l y la amilasa, de 19 UI/l.
Se realizó al paciente una ecografía abdominal que
no presentó hallazgos relevantes. Ante la persistencia del dolor abdominal, se
solicitó una tomografía axial computarizada de abdomen con doble contraste que
mostró un engrosamiento difuso y simétrico de las paredes del estómago,
asociado a una hipodensidad homogénea y un refuerzo superficial que sugirió el
compromiso agudo y edematoso de la submucosa (Fig. 1). Los hallazgos
tomográficos descritos se interpretaron como una gastritis flemonosa, por lo
que se inició un tratamiento empírico con piperacilina y tazobactam. Posteriormente,
se solicitó una endoscopia digestiva alta, en la que se visualizaron pliegues
gástricos engrosados, erosión de la mucosa y petequiado hemorrágico
subepitelial con áreas de necrosis (en especial, en el cuerpo y el techo),
junto con material purulento en la cavidad gástrica (Fig. 2).
Figura 1. Tomografía de abdomen con contraste. Se evidencia un
engrosamiento de la pared gástrica del estómago con realce periférico (A).
Franca mejoría tras el tratamiento antibiótico (B).
Figura 2. Endoscopia digestiva
alta. Evidencia de petequiado hemorrágico subepitelial con engrosamiento de los
pliegues, erosión de la mucosa y áreas de aspecto necrótico.
La
biopsia de la mucosa gástrica informó: mucosa oxíntica con leve distorsión
glandular, depleción parcial de la mucosecreción e infiltrado de leucocitos
polimorfonucleares intraepiteliales en las fovéolas y corion con leve
infiltrado linfocitario, eosinofílico y neutrofílico con moderada congestión
vascular. Se tomó una muestra para su cultivo, pero no se obtuvo desarrollo
bacteriológico. En los hemocultivos, asimismo, tampoco se aislaron gérmenes.
El paciente evolucionó afebril, con una franca mejoría
del dolor en los días subsiguientes, y continuó su tratamiento sin otras
complicaciones. Se llevó a cabo una tomografía 15 días después, en la que se
observó una pared gástrica normal. Fue dado de alta a los 25 días del episodio.
Un año después, la dolencia continuaba en remisión.
Discusión
La
gastritis flemonosa es una infección bacteriana de la pared gástrica con un
alto índice de mortalidad. Es una entidad poco frecuente, descrita por primera
vez en 1862 por Jean Cruveilhier (1-4).
Su mortalidad varía: en la era preantibiótica, rondaba el 98%, pero en la
actualidad, según las series, se aproxima al 50% (1).
En una revisión de casos reciente, la mortalidad fue del 27% (4).
Esta
afección puede ser localizada o, más frecuentemente, difusa; esta última se
asocia a un peor pronóstico (1-3). Existen múltiples factores de riesgo; los más descritos son
aquellos asociados a una lesión de la pared gástrica, como las de la gastritis
crónica, el cáncer gástrico, la úlcera péptica y la realización de biopsias
endoscópicas, pero también se relaciona con la inmunosupresión (virus de la
inmunodeficiencia humana, alcoholismo, diabetes o uso de corticoides). De modo
reciente, se publicó un caso asociado al uso de infliximab (5) y otro, al síndrome de la arteria mesentérica superior (6). Por último, hasta el 50% de los pacientes con gastritis flemonosa
no presentan factores de riesgo reconocibles. La asociación de esta afección
con la neutropenia apenas está descrita.
El agente causal principal es Streptococcus spp.
(en especial, Streptococcus pyogenes), aislado en alrededor del 70% de
los casos. No obstante, se han identificado muchos otros microorganismos como
agentes etiológicos: Staphylococcus spp., Escherichia coli,
Haemophilus influenzae, Proteus spp. y Clostridium spp. (1-10). En nuestro paciente no se pudo aislar ningún
germen, probablemente por el hecho de que el cultivo de la biopsia se llevó a
cabo casi 24 horas después de haber iniciado el tratamiento con antibióticos.
El cuadro clínico de la gastritis flemonosa se suele
instaurar en 24 horas, aunque puede desarrollarse durante varios días. Incluye
dolor abdominal –que puede ser muy intenso y de predominio epigástrico–,
náuseas, vómitos, fiebre alta con escalofríos o sin ellos, diarrea y hematemesis.
Los únicos signos específicos asociados a esta entidad son el dolor epigástrico
que disminuye al sentarse (signo de Deininger) y el vómito purulento, ambos muy
infrecuentes. Todos sus signos y síntomas son muy inespecíficos, por lo que se
trata de una entidad cuyo diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y que
debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo (1,4,7-10).
La histología de esta entidad muestra una
inflamación aguda de la submucosa gástrica con engrosamiento e infiltración con
neutrófilos y células plasmáticas. En su evolución puede haber necrosis,
hemorragia intramural o trombosis de los vasos de la submucosa (8-10).
Las pruebas de imagen, como la ecografía o la
tomografía abdominal, revelan un engrosamiento de la pared gástrica con
afectación de la grasa adyacente. En la tomografía, característicamente, se
observa un engrosamiento de la pared gástrica con áreas de hipodensidad en su
interior y realce periférico tras la administración de contraste (9). En ocasiones, además, se puede observar la
presencia de aire, lo que constituye una gastritis enfisematosa, una variedad
de la gastritis flemonosa (3). La endoscopia digestiva alta muestra pliegues
gástricos de tamaño aumentado, asociados a edema y eritema, con exudado
fibrinopurulento, e incluso se puede observar la presencia de pus (10). Además, el cultivo de las biopsias permite
aislar el patógeno responsable en un importante número de casos.
El tratamiento consiste en la administración de
antibióticos de forma temprana. Se debe considerar la cirugía en casos
refractarios y en complicaciones como, por ejemplo, la perforación gástrica.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de un
paciente con neutropenia febril y dolor abdominal, la enterocolitis del
neutropénico es la causa más importante para tener en cuenta, en especial
cuando el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho. La gastritis
flemonosa, por su parte, aunque infrecuente, debe ser considerada, en
particular cuando el dolor sea fundamentalmente epigástrico (11-15). En el artículo de King y colaboradores (12) se postula un mecanismo fisiopatológico
similar al de la enterocolitis del neutropénico, en el que la combinación del
daño de la mucosa gástrica secundario a los agentes quimioterápicos y la
invasión de gérmenes patógenos (bacterias u hongos) promueve la inflamación de
la pared gástrica. Este proceso tal vez se vea favorecido por el uso extendido
de inhibidores de la bomba de protones. El incremento del pH gástrico
permitiría la proliferación bacteriana (2,12).
En
este grupo de enfermos no existe evidencia para ofrecer un algoritmo
diagnóstico distinto del descrito para esta afección en pacientes no
neutropénicos. Con respecto al tratamiento, el uso de antibióticos de amplio
espectro es perentorio y el manejo conservador probablemente sea de elección,
ya que los pacientes neutropénicos sometidos a procedimientos quirúrgicos
tienen alta mortalidad.
Como conclusión, la gastritis flemonosa es una enfermedad grave e
infrecuente de la cual se tiene poco conocimiento y que no es tenida en cuenta
como diagnóstico diferencial. Debe pensarse en pacientes con signos de
toxicidad sistémica y dolor abdominal epigástrico. En pacientes con neutropenia
febril y dolor abdominal, la gastritis flemonosa debe ser considerada dentro
del universo de posibilidades diagnósticas.
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