NOCARDIOSIS PSEUDOTUMORAL EN EL MÚSCULO CUADRADO LUMBAR
PSEUDOTUMORAL
NOCARDIOSIS IN THE QUADRATUS LUMBORUM MUSCLE
Martín Zarbá,1 Agustina
Racioppi,2 Fernando
Sánchez Loria,3 Marcelo
Zylberman4
1 Médico
especialista en medicina interna, residente del Servicio de Oncología del
Instituto Alexander Fleming (IAF), CABA.
2 Médica especialista en medicina interna e
infectología en el IAF, CABA.
3 Cirujano oncólogo en el IAF, CABA.
Miembro titular de la Asociación Argentina de Cirugía (AAC). Fellow de
la American Society of Clinical Oncology (ASCO).
4 Profesor regular adjunto
de Medicina Interna en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos
Aires (UBA), CABA. Fellow del American College of Physicians (ACP).
Servicio de Medicina Interna Instituto Alexander Fleming.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Martín Zarbá. Crámer
1180, C1426ANZ CABA. Teléfono: 03814579657. Correo electrónico: martin.zarba@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de intereses.
Resumen
Las
causadas por las bacterias grampositivas del género Nocardia son
infecciones oportunistas que afectan generalmente a pacientes trasplantados o
con sida. Su forma de presentación habitual son las afectaciones cutánea,
pulmonar o del sistema nervioso central (SNC).
Presentamos
el caso de una mujer de 52 años con cáncer de colon, fiebre y un tumor
abscedado de músculos lumbares cuyo diagnóstico final fue el de una infección
por Nocardia farcinica en el músculo cuadrado lumbar.
Palabras clave. Nocardia, cáncer, absceso muscular.
Abstract
Rare diseases caused by gram-positive bacteria
of the Nocardia species are usually regarded as opportunistic infections that
affect HIV/AIDS patients, or hematopoietic stem cell transplanted patients. The
most commonly affected areas are the skin, lungs, and the central nervous
system.
We present the case of a 52-year-old woman with
colon cancer, fever, and an abscessed mass in the lumbar muscles, whose final
diagnosis was an infection by Nocardia farcinica laying within the quadratus
lumbarum muscle.
Key words. Nocardia,
cancer, muscle abscess.
Introducción
El
bacilo grampositivo Nocardia, del orden de los actinomicetales, se
caracteriza por un metabolismo prácticamente inerte y un lento crecimiento, lo
que dificulta su aislamiento en cultivos (1-3).
Se
conocen 40 especies médicamente relevantes de Nocardia, causa de infecciones pulmonares,
cutáneas o diseminadas (4). Por lo general, oportunistas, se
describen sobre todo en pacientes con sida o trasplantados de órganos sólidos y
de progenitores hematopoyéticos, casos en los que son entre 140 y 340 veces más
frecuentes que en la población general (5).
En
pacientes con cáncer (el 43%, con tumores sólidos), el Centro Oncológico MD
Anderson de la Universidad de Texas aisló, en 12 años de seguimiento, 132 casos
de infecciones por Nocardia. Las infecciones fueron pulmonares, de piel
y de partes blandas, del sistema nervioso central (SNC) y bajo la forma de
bacteriemia; esa serie sólo halló un caso de absceso abdominal causado por Nocardia nova (6).
En
este trabajo, presentamos el caso de una paciente con cáncer de colon y
nocardiosis que se evidenció como un tumor abscedado en músculos lumbares.
Caso clínico
A
una mujer de 52 años con antecedentes de hipotiroidismo se le diagnosticó
cáncer de colon metastásico en el contexto de una oclusión intestinal en abril
de 2019. Requirió una hemicolectomía de urgencia, el cierre del muñón distal y
una colostomía terminal.
Sufrió
múltiples episodios febriles en el posoperatorio, sin foco ni rescates
microbiológicos, que mejoraron transitoriamente con antibióticos de amplio
espectro. Fue derivada al Instituto Alexander Fleming.
Ingresó
en buen estado general, hemodinámicamente estable, afebril y con puñopercusión
lumbar positiva izquierda. Los análisis de laboratorio arrojaron los siguientes
resultados: hemoglobina (Hb), 9,7 g%; hematocrito (Hto), 28,2%; sin
leucocitosis, con función renal y hepatograma normales. Una tomografía axial
computarizada (TAC) de abdomen y pelvis mostró una lesión sólida con centro
necrótico que comprometía la pared abdominal posterolateral izquierda (músculo
cuadrado lumbar) (Figs. 1 y 2); esta presentaba un trayecto fistuloso que
drenaba en la pared abdominal izquierda, 4 cm por debajo de la colostomía.
Medía 10 cm de diámetro longitudinal, 4 cm (anteroposterior) y 7,5 cm
(transverso) (Fig. 3).
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Se
interpretó esta lesión como una metástasis abscedada, por lo que se decidió su
resección quirúrgica. Se evidenció una masa duro-elástica y friable relacionada
con el músculo cuadrado lumbar y adherida a tejidos circundantes. Se la resecó
y se la envió para su cultivo, en el que se rescató Nocardia farcinica,
resistente al trimetoprim con sulfametoxazol y sensible a la amicacina, el
imipenem y la amoxicilina con ácido clavulánico. La anatomía patológica informó
de una lesión granulomatosa, sin evidencia de metástasis. Se realizó a la
paciente una TAC de tórax y una de cerebro, que resultaron normales.
Se
inició un tratamiento con amicacina e imipenem y, luego de conocerse la
sensibilidad, se rotó a amoxicilina con ácido clavulánico, con buena evolución.
Discusión
Torres
y colaboradores publicaron en 2002 un trabajo sobre 42 pacientes con
nocardiosis y cáncer del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de
Texas; alrededor de un tercio de ellos tenían tumores sólidos, la especie más
hallada fue Nocardia asteroides y sólo un paciente presentó un tumor
abdominal (absceso perirrenal). El 10% de los pacientes estaban neutropénicos y
la mayoría de ellos había recibido esteroides o quimioterapia (7)
(no fue el caso de la paciente de nuestro trabajo). Entre 2002 y 2012, la misma
institución publicó una serie de 132 pacientes con nocardiosis; en el 13,6% de
ellos se aisló Nocardia farcinica, la mayoría de material respiratorio y
de colecciones musculares en los miembros. Un solo caso, de Nocardia
brasiliensis, fue aislado de músculos abdominales (6).
Entre
los 22 casos publicados por Chedid y colegas en Brasil (8),
sólo uno de Nocardia sp. se aisló de una colección abdominal (yeyunal),
en tanto que el grupo del Hospital Muñiz presentó el primer caso de absceso del
psoas por Nocardia en un paciente con sida (9).
Rojo-Valencia
y colaboradores publicaron un caso de peritonitis y lesión seudotumoral por Nocardia
farcinica (10); asimismo, uno de enfermedad inflamatoria
pélvica por Nocardia en una paciente inmunocompetente mereció una publicación
en British Medical Journal (11).
En
un reciente estudio multicéntrico europeo de 43 pacientes con nocardiosis
pulmonar se encontraron dos casos de absceso de partes blandas y uno de absceso
abdominal (12).
Por
lo que hemos revisado hasta aquí, la afectación abdominal y la de músculos por Nocardia
son extremadamente raras; algunas formas abdominales se relacionan con diálisis
peritoneal (13-15).
Este caso alerta a la población médica acerca de la
necesidad de la búsqueda de este tipo de infecciones oportunistas en sitios
poco usuales.
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