COINFECCIÓN DE
TUBERCULOSIS CON ASPERGILOSIS PULMONAR:
UNA POSIBILIDAD EN UN PACIENTE CON
DIABETES
COINFECTION
OF TUBERCULOSIS AND PULMONARY ASPERGILLOSIS: A POSSIBILITY IN A DIABETES
PATIENT
Celso
Velázquez G.,1
Pablo Lovera G.2
1 Residente en el Hospital Regional de Ciudad
del Este, Ciudad del Este, Paraguay.
2 Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Regional de Ciudad
del Este, Ciudad del Este.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Celso Velázquez G. Correo
electrónico: celvego09@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de intereses.
Resumen
La
causa de la aspergilosis pulmonar es un hongo ubicuo, de distribución
universal, típicamente oportunista en pacientes con antecedentes de
tuberculosis pulmonar u otros antecedentes patológicos como la diabetes. Se
encuentra, por lo general, en el suelo y en el aire. Sus esporas, pequeñas y
que se desplazan en el aire, entran a través de la vía aérea y causan infección
pulmonar. Se presenta el caso clínico de un paciente con descompensación aguda
de la diabetes desencadenada por infección activa de tuberculosis y diagnóstico
de aspergiloma pulmonar.
Palabras clave. Aspergilosis, aspergiloma, tuberculosis, diabetes.
Abstract
The cause of pulmonary aspergillosis is a ubiquitous fungus, of
universal distribution, typically opportunistic in patients with a history of
pulmonary tuberculosis or a different pathological history such as diabetes. It
is usually found in the soil and in the air (1). They present spores, small in
size, that move in the air, enter through the airway and cause lung infection.
The clinical case of a patient with acute decompensation of diabetes caused by
active tuberculosis infection and a diagnosis of pulmonary aspergilloma is
presented.
Key words. Aspergillosis,
aspergilloma, tuberculosis, diabetes.
Introducción
Los pulmones de los pacientes con aspergiloma
contienen una masa fúngica compuesta predominantemente por Aspergillus
fumigatus, constituida dentro de una cavidad pulmonar previa, que puede
estar asociada con la presencia de sangre, células inflamatorias y detritos
celulares (1,2). Se ha reportado que el
25-50% de los pacientes con diagnóstico de aspergiloma tienen secuelas de
tuberculosis pulmonar (3).
La presentación clínica de esta patología es
generalmente inespecífica, por lo que requiere una buena indagación
semiológica. Los pacientes pueden permanecer sin síntomas o presentar sólo
hemoptisis, lo que suele ocurrir en alrededor del 90% de los casos (4).
El diagnóstico suele ser complejo y demanda una
buena evaluación clínica y métodos auxiliares de diagnóstico, como los de
imagen, combinados con estudios microbiológicos como la observación directa y
los cultivos (5).
Para el tratamiento se requiere evaluar varios
aspectos: factores de riesgo, sintomatología, múltiples lesiones y
funcionalidad pulmonar (6). El tratamiento quirúrgico podría
ser una opción para erradicar el aspergiloma, pero tiene altas tasas de
morbilidad y mortalidad. El tratamiento farmacológico con itraconazol o
voriconazol constituye actualmente la medida más utilizada, aparte del tratamiento
específico antibacilar y otras medidas para el manejo de las patologías de base
(5).
Caso clínico
Se presenta el caso de un paciente de 21 años, sin
antecedentes patológicos conocidos, que atravesó un cuadro de alrededor de diez
días de evolución caracterizado por dolor en la región del epigastrio, de
inicio insidioso, de tipo cólico y de moderada intensidad. El cuadro se
acompañó de náuseas y vómitos –en varias oportunidades– de contenido
alimentario sin estrías de sangre, a lo que se agregó dificultad respiratoria
de inicio insidioso y progresivo en el tiempo, lo que motivó su ingreso por
urgencias. Llamaron la atención antecedentes de más de dos semanas de tos con
expectoraciones de escasa cantidad y estrías de sangre en algunas ocasiones,
sensación febril (predominantemente vespertina al inicio y, luego, continua),
astenia y pérdida de peso (de alrededor de 8 kg).
Al ingreso, el paciente fue evaluado por el Servicio
de Cirugía por una sospecha de abdomen agudo quirúrgico, lo que fue descartado.
Se analizó su concentración de glucosa en la sangre, que arrojó un valor de 528
mg/dl; su hemodinamia era estable, con taquicardia de 125 por minuto;
taquipneico, con respiración acidótica de 28 por minuto, buena saturación por
oximetría de pulso y murmullo vesicular conservado en ambos pulmones, se
solicitaron resultados de laboratorio, hemocultivos, una tomografía axial
computarizada (TAC) de tórax y cultivos de esputo.
Los resultados de laboratorio mostraron una
elevación de glóbulos blancos (16.890 mcl) a expensas de una neutrofilia (83%)
y reactantes de fase aguda. También se solicitó una gasometría, que informó:
pH, 7,19; HCO3, 7,6 mmol/l; PO2, 62 mm Hg; pCO2, 62 mm Hg;
hiponatremia de 129 mEq/l y presencia de cuerpos cetónicos con dos cruces en
orina; hemoglobina glicosilada del 11,3%, y el resto, dentro de los parámetros
normales. Se solicitaron serologías para virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), sífilis, virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC),
que fueron negativas. Baciloscopia arrojó resultados negativos, en tanto que la
prueba GeneXpert MTB/RIF de resistencia a la rifampicina de esputo resultó
positiva, por lo que se iniciaron un tratamiento con antibacilares y protocolos
de manejo de descompensación aguda de la diabetes, con mejoría del cuadro.
La TAC de tórax (Fig. 1) reveló múltiples imágenes
de cavidades de contornos regulares de diferentes tamaños, algunas de las
cuales presentaban en su interior una formación nodular sólida de dimensiones
variables (imagen en forma de árbol en brote).
Figura 1. TAC torácica que muestra múltiples cavidades que
presentan en su interior una formación nodular sólida.
El paciente continuó con fiebre, tos y hemoptisis
durante su estadía hospitalaria. Al tercer día se dispuso del resultado del
análisis de esputo, que, en fresco, informó: leucocitos, 20 por campo;
hematíes, dos por campo, y esporos micóticos y pseudohifas en abundante
cantidad, por lo que se solicitó una serología para hongos del género Aspergillus,
con retorno positivo. Por tal motivo, el servicio indicó un tratamiento con
itraconazol por vía oral, y el paciente presentó una buena evolución clínica.
Discusión
Este caso clínico refuerza la importancia del
aspergiloma pulmonar como diagnóstico diferencial de la hemoptisis,
especialmente en países con alta prevalencia de tuberculosis, además de su
presentación clínica como disparador de síntomas de otras patologías y su
hallazgo en un paciente con antecedentes de tuberculosis pulmonar tratados o
sin tratamiento aún (7).
En el caso presentado, se evidenció en el paciente
que ingresó por un cuadro de cetoacidosis diabética cuya descompensación
probablemente se haya disparado por antecedentes de tuberculosis pulmonar
sobreinfectada por hongos del género Aspergillus y que mostró múltiples
aspergilomas por Aspergillus fumigatus, la especie más frecuente en esta
patología (8).
En lo referente al diagnóstico, la imagen
radiográfica de tórax puede ser normal hasta en el 40% de los casos (9). En nuestro paciente, el diagnóstico se obtuvo a partir de la
sospecha clínica y la evaluación tomográfica del tórax (Fig. 1) combinada con el
resultado microbiológico.
En cuanto al tratamiento realizado, la sugerencia
del servicio fue el empleo de antibacilares y de antifúngico con itraconazol
por vía oral en dosis de 200 mg cada 12 horas. A través de estudios
retrospectivos se evidenció que el tratamiento quirúrgico se reserva para los
pacientes con hemoptisis moderada o grave (9).
Conclusión
La tuberculosis es
una enfermedad con elevada tasa de prevalencia en Paraguay; por lo tanto, en el
caso de un paciente que presenta predisposición inmunodepresiva y secuelas o
actividad en el parénquima pulmonar por Mycobacterium tuberculosis
asociadas a hemoptisis no sólo se deberá pensar la actividad o reactivación de
la patología, sino que también se deberá sospechar la presencia de un
aspergiloma. Además, en un paciente con descompensación aguda de la diabetes se
debería estudiar los factores desencadenantes y, entre ellos, la micosis.
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